基金項(xiàng)目：山東省創(chuàng)面修復(fù)與康復(fù)工程技術(shù)研究中心（濟(jì)南市補(bǔ)助）（編號(hào)：hr006）

       通信作者：霍然，山東省立醫(yī)院燒傷整形美容外科主任、博士生導(dǎo)師、碩士生導(dǎo)師；研究方向?yàn)槊}管畸形及體表腫物的修復(fù)與重建。

       第一作者：周子芙，山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院燒傷整形美容外科，博士研究生在讀。

       色素痣也稱黑素細(xì)胞痣、痣細(xì)胞痣、細(xì)胞痣，是一種常見(jiàn)的皮膚良性腫瘤。其自然病程十分穩(wěn)定，出現(xiàn)自然消退、明顯增大及惡變等情況在其病程中均屬罕見(jiàn)。一般情況下，色素痣無(wú)需治療，多數(shù)患者因面部皮損影響美觀就診，部分患者出于對(duì)皮損惡變的恐懼心理，極少患者因占卜而要求治療。臨床上，治療色素痣的方式分為兩大類：手術(shù)治療方式和非手術(shù)治療方式，而具體的治療方式需根據(jù)色素痣的類型和生長(zhǎng)部位等因素綜合考慮而定。

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色素痣的分類

       根據(jù)時(shí)間分型，分為先天性色素痣和后天性色素痣兩種。根據(jù)組織病理學(xué)分型，分為皮內(nèi)痣、交界痣和混合痣三種。根據(jù)皮損大小分型，Kopf提出分為小色素痣（直徑＜1.5 cm）、中等色素痣(直徑1.5～19.9 cm)及大色素痣或巨痣（直徑≥20 cm）三類。針對(duì)巨型先天性色素痣（巨痣）的定義仍有爭(zhēng)議，度量標(biāo)準(zhǔn)不同，有以厘米為單位的直徑，以平方厘米為單位的面積，以相對(duì)體表面積百分比，還有Enhamre提出了相對(duì)面積指數(shù)(RAI)，在他的定義中，BSA（體表面積）可以計(jì)算為7.184×10-3×W0.425×H0.725，W表示體重（kg），H表示身高（cm）。根據(jù)臨床及電鏡下特征，還有暈痣、氣球細(xì)胞痣、Spitz痣及發(fā)育不良性黑素細(xì)胞痣。

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色素痣的治療方式

       2.1 非手術(shù)方式

       2.1.1 激光：是利用選擇性光熱效應(yīng)直接穿透皮膚到達(dá)治療部位，從而達(dá)到治療目的。目前常見(jiàn)的有二氧化碳激光、Q開(kāi)關(guān)摻釹釔鋁石榴石激光（QS Nd:YAG）、Q開(kāi)關(guān)摻鉺釔鋁石榴石激光、Q開(kāi)關(guān)紅寶石激光（QSRL）、Q開(kāi)關(guān)翠綠寶石激光（QSAL）以及點(diǎn)陣激光等。有研究表明，超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合Q開(kāi)關(guān)Nd:YAG激光治療效果更好。

       2.1.2 電離子機(jī)：是利用等離子體火焰，使觸頭與組織間溫度瞬間達(dá)3 000℃左右，迅速將組織氣化而使病灶永久消失。根據(jù)病灶大小，選用直徑不同的治療針頭，多點(diǎn)多次，直至肉眼看不到黑色為止。

       2.1.3 冷凍：是利用強(qiáng)低溫使細(xì)胞內(nèi)外冰晶形成，導(dǎo)致細(xì)胞機(jī)械損傷、脫水、皺縮和中毒，導(dǎo)致細(xì)胞pH降低，化學(xué)反應(yīng)加速和脂蛋白變形，而緩慢復(fù)溫導(dǎo)致細(xì)胞再次結(jié)晶使細(xì)胞膜破裂，從而達(dá)到治療目的。每個(gè)色素痣用制冷劑液態(tài)氮(沸點(diǎn)-196℃)按壓3～5 s，消融10～15 s，反復(fù)3個(gè)凍融周期，間隔5 min后觀察色素痣周圍組織出現(xiàn)輕度紅腫即可。

       2.1.4 微波：是利用微波輻射能量使病變組織碳化凝固，從而達(dá)到治療的目的。治療時(shí)，對(duì)于小的皮損，探針頭由淺入深，同點(diǎn)多次，直至肉眼觀察無(wú)異常色塊。對(duì)于大的皮損，則需多點(diǎn)多次進(jìn)針治療，接觸時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)(1～3 s)，直至見(jiàn)到皮損完全凝固為止。

       2.1.5 電灼傷：是利用高溫使病變組織碳化凝固，從而達(dá)到治療的目的。治療時(shí)根據(jù)色素痣大小調(diào)節(jié)高頻治療儀頻率，一般控制在3 000～5 000 kHz，由淺入深，直至肉眼觀察黑色碳化物組織完全被清除為止。

       2.1.6 化學(xué)剝脫：是利用剝脫劑(藥物）涂于患處，使表皮和真皮乳頭發(fā)生不同程度壞死、剝脫，之后被新生表皮替代，從而達(dá)到治療的目的。因該方法治療時(shí)剝脫深度不宜控制，目前已不用于治療色素痣。

       針對(duì)較大、較深的色素痣，以上方法均可采取多次治療。

       2.2 手術(shù)方式

       2.2.1 色素痣切除術(shù)：一般沿皮損外緣約0.2 cm處作梭形切口，行皮下減張縫合，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，費(fèi)用少，但與其他術(shù)式比較而言，能解決的皮損面積最小，特殊部位使用不當(dāng)會(huì)引起周圍器官變形移位。面部五官周圍尤其注意，對(duì)于最大寬徑小于3 cm的色素痣，可嘗試采用梳子辮法。

       2.2.2 色素痣分次切除術(shù)：皮損分2～4次切除完全，兩次鄰近手術(shù)時(shí)間間隔3～6個(gè)月。最后一次手術(shù)采用梭形切口，其余手術(shù)切口，可設(shè)計(jì)為梭形、星形、“W”、“L”以及魚(yú)嘴形等。此方式在解決小面積色素痣方面，優(yōu)于皮瓣轉(zhuǎn)移，但是需要兩次或兩次以上的手術(shù)，治療過(guò)程較長(zhǎng)。個(gè)別病例第一次手術(shù)后病灶生長(zhǎng)加快。

       2.2.3 色素痣切除+皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：沿皮損外緣完整切除后，于周圍鄰近組織旋轉(zhuǎn)一局部皮瓣覆蓋創(chuàng)面，供瓣區(qū)直接縫合。局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)所修復(fù)創(chuàng)面較大，術(shù)后效果較好，不易引起周圍器官變形移位，是特殊部位的方式，例如眼瞼色素痣。此方式為整形外科經(jīng)典方法，有一定的局限性，如病變周圍需要充裕供瓣區(qū)，在一定部位使用受限；手術(shù)后切口線較長(zhǎng)，有皮瓣部分或全部壞死的可能性。

       2.2.4 色素痣切除+植皮術(shù)：沿皮損外緣完整切除后，一般取耳后或腹股溝全厚皮片移植于創(chuàng)面并打包縫合，供皮區(qū)直接縫合；當(dāng)受區(qū)面積比較大時(shí)，可取刃厚皮片（平均厚度約0.3 mm）或中厚皮片（平均厚度0.3～0.6 mm），供區(qū)予以抗菌敷料覆蓋即可。此種方式可修復(fù)比局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)式適應(yīng)證更大的皮損，但移植后的皮片與原皮損周圍皮膚顏色和彈性不同，仍有皮片壞死、攣縮畸形及供區(qū)瘢痕增生等并發(fā)癥。

       2.2.5 簡(jiǎn)易外擴(kuò)張切除術(shù)：術(shù)前3～6個(gè)月反復(fù)牽拉皮損周圍正常皮膚，使得擴(kuò)張出“額外”皮膚覆蓋更大缺損面積，可與上述任何一種術(shù)式結(jié)合，可增大一期全部切除的適應(yīng)證、減少分次切除次數(shù)以及縮小所需供皮或供瓣區(qū)的面積，聯(lián)合應(yīng)用后配合皮膚減張縫合術(shù)，可取得更好的美容效果。

       2.2.6 Ⅰ期擴(kuò)張器置入術(shù)+Ⅱ期擴(kuò)張器取出皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：擴(kuò)張周期長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷范圍大，需要可供擴(kuò)張的相鄰區(qū)域皮膚，術(shù)后皮膚質(zhì)地好，修復(fù)的缺損面積大。但手術(shù)周期長(zhǎng)，需二次手術(shù)，存在擴(kuò)張器破裂及感染等風(fēng)險(xiǎn)，后期移植皮瓣，皮瓣仍存在組織量不足、血運(yùn)不良而壞死等風(fēng)險(xiǎn)。

       2.2.7 色素痣切除+脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)+刃厚皮片移植術(shù)：沿皮損外緣完整切除后，脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)覆蓋缺損區(qū)，二期移植刃厚皮片。此方式適用于色素痣面積較大，供皮區(qū)無(wú)法一期縫合的情況或患者皮膚條件差，全身散在分布大小不一色素痣，無(wú)可用皮膚提供移植。此方法術(shù)后創(chuàng)面愈合好，遠(yuǎn)期皮膚彈性好、攣縮明顯減少，目前整形科已推廣。但費(fèi)用高，仍存在脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)不成活或成活量少的風(fēng)險(xiǎn)以及二期植皮不成活等并發(fā)癥。

       2.2.8 色素痣切除+真皮下血管網(wǎng)移植術(shù)：沿皮損外緣完整切除后，供區(qū)皮片根據(jù)受區(qū)大小、形狀設(shè)計(jì)大約10%，完整切取皮膚及皮下組織，去除皮下脂肪層時(shí)保留淺筋膜層脂肪組織，后植于受區(qū)，縫合打包，供區(qū)逐層縫合。真皮下血管網(wǎng)皮片因保留了全層皮膚及少量皮下組織，成活后皮膚顏色、彈性均與周圍皮膚相近，不臃腫、攣縮畸形少見(jiàn)。但此方法不適用于大面積創(chuàng)面。

       2.2.9 色素痣切除+Meek植皮術(shù)：沿皮損外緣完整切除后，從頭皮取刃厚皮片，真皮面敷在軟木盤(pán)（42 mm×42 mm×3 mm）上，Meek專用切割機(jī)將其切割成196個(gè)小正方形（3 mm×3 mm），表皮面噴涂專用膠，然后將軟木盤(pán)置于雙褶聚酰胺薄紗上按壓，去除軟木盤(pán)，皮片留于薄紗上，再于縱橫方向均勻牽拉薄紗，直至所有褶皺完全展開(kāi)后，去除薄紗背面的鋁膜，將皮片薄紗覆蓋于受區(qū)。此方法節(jié)省自體皮源，可一次性切除且縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，適合巨大面積色素痣。

       2.2.10 色素痣切除+自體微粒皮移植術(shù)：將供區(qū)刃厚皮剪碎成大小為0.5～1 mm3 的細(xì)小微粒皮，以漂浮法將其黏附于異體皮真皮上，后將異體皮真皮覆蓋創(chuàng)面。此方法可有效節(jié)省皮源，減少創(chuàng)面愈合時(shí)間，花費(fèi)低，但術(shù)后美觀度低，適用于病灶位于隱秘部位及美容要求不高的患者。

       2.2.11 色素痣切除+郵票皮移植術(shù)：此方法皮片大小一般為0.5 cm2 ，最大也要小于1 cm2 。將皮片均勻覆蓋于創(chuàng)面。優(yōu)缺點(diǎn)同自體微粒皮移植術(shù)。

       2.2.12 胸科鋼絲內(nèi)固定+植皮術(shù)：沿皮損外緣完整切除后，直徑0.5 mm胸科鋼絲于創(chuàng)緣一端皮下組織層外約2 cm進(jìn)入皮下真皮網(wǎng)狀層，另一端穿出后拉緊鋼絲，固定1周。于供區(qū)取縮小創(chuàng)面后的新創(chuàng)面面積大小的中厚皮片，植于創(chuàng)面。此方法縮小了創(chuàng)面面積，很大程度上減少了瘢痕的形成，但鋼絲屬于異物，會(huì)有排斥反應(yīng)，同時(shí)擠壓皮膚可能造成皮膚破裂，感染幾率也隨之增加。

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巨型先天性黑素細(xì)胞質(zhì)（巨痣）的治療

       從前瞻性隨訪的文獻(xiàn)結(jié)果來(lái)看，巨痣的惡變率1%～31%，所以建議巨痣積極治療并長(zhǎng)期隨訪。治療方式不主張采用單一治療方式，但仍以手術(shù)方式為主，建議多種手術(shù)方式聯(lián)合非手術(shù)方式綜合且個(gè)體化治療。根據(jù)色素痣的大小、部位及深度等因素，可選取上述2.2.6～2.2.12任何一種術(shù)式，或者先行分次切除縮小病灶面積。針對(duì)術(shù)后小面積表皮壞死可采用換藥處理，對(duì)伴發(fā)全身散在多發(fā)小色素痣的患者配合激光治療。

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眼瞼色素痣的治療

       對(duì)于小色素痣，在不引起周圍組織結(jié)構(gòu)變形移位的情況下，可直接拉攏縫合；對(duì)于局部皮瓣無(wú)法修復(fù)的色素痣，采用植皮術(shù)；針對(duì)中等大小的色素痣，方案為色素痣切除+皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，根據(jù)具體部位，靈活選擇任意皮瓣及眼輪匝肌皮瓣修復(fù)，如“A-T”皮瓣、“H”皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣以及“風(fēng)箏”皮瓣（改進(jìn)的“V-Y”皮瓣）。

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其他特殊類型黑素細(xì)胞痣的治療 

       針對(duì)暈痣、氣球細(xì)胞痣、Spitz痣以及發(fā)育不良性痣，也有惡變的可能，建議手術(shù)一期全部切除，根據(jù)缺損大小選擇縫合術(shù)、局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)或植皮術(shù)等，分次切除可能刺激皮損惡性，或術(shù)中造成種植轉(zhuǎn)移，故不建議行分次切除。切除組織均應(yīng)送常規(guī)病理檢查。

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小 結(jié)

       色素痣一般無(wú)需治療。若出現(xiàn)惡變體征者，必須手術(shù)切除治療。如：①體積突然增大；②顏色加深；③表面出現(xiàn)糜爛、潰瘍、腫脹、反復(fù)感染；④自覺(jué)疼痛或瘙癢；⑤周圍出現(xiàn)病灶。若色素痣位于肢端（掌跖）和易受摩擦部位、直徑大于0.5 cm或者為特殊類型色素痣，建議積極治療。還有部分患者出于美容和占卜學(xué)方面的考慮，需要治療。

       色素痣的兩大治療方式中，非手術(shù)治療方式目前多采用激光，其余方式不宜控制清除深度，若遺留瘢痕，則失去該方式的優(yōu)勢(shì)。但針對(duì)激光的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，反復(fù)刺激易造成色素痣惡變；另有學(xué)者認(rèn)為，激光去除增生性痣細(xì)胞組織后，降低了不典型增生的幾率，且不遺留瘢痕。由于手術(shù)切除方式通過(guò)組織病理學(xué)檢查既可以觀察色素痣是否完整切除,還可以判斷皮損的組織學(xué)分型和良惡性,此對(duì)色素痣的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)有重要意義。因此，手術(shù)切除是徹底根治色素痣最為安全的治療方式。而手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)色素痣發(fā)生的部位、深度、大小以及患者自身?xiàng)l件等因素綜合決定。其中，色素痣的大小對(duì)術(shù)式的選擇影響較大。此外，巨痣的治療目前仍在研究進(jìn)展中，除上述方式外，還有色素痣削除+自體表皮細(xì)胞修復(fù)術(shù)、ReCell細(xì)胞再生技術(shù)或組織皮膚工程應(yīng)用，是近幾年隨著組織工程研究的深入，提出的新方法，遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步臨床研究。

       本文引用格式：

       周子芙,霍然.色素痣的不同治療方法及其研究進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2022,31(5):169-172.