劉黎明

整形大典·醫(yī)學編委

·中國整形美容協(xié)會會員

·自體脂肪干細胞膠專業(yè)技術(shù)培訓醫(yī)師

·四川省美容整形協(xié)會微整形與抗衰老協(xié)會學術(shù)委員

·四川省美容整形協(xié)會面部整形與再生修復分會理事

·中國美容整形協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合分會西南專委會委員

·中國美容整形協(xié)會精準鼻整形專業(yè)委員會青年委員

·中國美容整形協(xié)會精準與數(shù)字醫(yī)學分會眼整形專業(yè)委員會委員

·中國康復醫(yī)學會修復重建外科專業(yè)委員會美容外科學組青年委員

 目 的  

       應(yīng)用鼻翼軟骨外側(cè)腳縫合技術(shù)聯(lián)合自體軟骨的運用，在無鼻中隔延伸移 植物的條件下行鼻延長綜合整形手術(shù)，并分析其臨床效果。方法 對207位鼻梁低平、鼻尖圓鈍、鼻長度短的患者應(yīng)用鼻翼軟骨外側(cè)腳縫合技術(shù)聯(lián)合自體耳軟骨的運用，行綜合鼻整形術(shù)，延長鼻長度、重塑鼻尖。結(jié)果 207位采取此術(shù)式的患者，均隨訪一年以上，術(shù)后188例患者鼻長度明顯延長，鼻小柱退縮明顯改善，鼻尖形態(tài)自然，逼真，效果滿意。11例患者術(shù)后鼻小柱觸之較硬，8例粘膜切口瘢痕明顯，總體滿意率92.4%。結(jié)論 應(yīng)用鼻翼軟骨外側(cè)腳縫合技術(shù)聯(lián)合自體軟骨的運用，延長鼻中隔，使鼻長度獲得明顯的延伸，并且矯正鼻小柱退縮，效果滿意且。 

自體軟骨移植物；鼻延長；鼻整形

       目前大部分鼻整形術(shù)獲得成功的關(guān)鍵無外乎鼻中隔延伸、穹窿間縫合及鼻尖移植物塑形。而對于鼻中隔延伸移植物的選擇與運用，大部分醫(yī)師會選擇運用自體鼻中隔移植直接前移固定于鼻中隔前腳前方或采用自體耳軟骨制作成對的板條狀移植物[1]。自2012年8月至2017年12月，成都藝星醫(yī)療美容醫(yī)院207 例低鼻患者采取一種新的方法行鼻綜合整形術(shù)，即自體耳軟骨移植物聯(lián)合鼻翼軟骨松解前移，并將其固定于鼻中隔尾端，在皮膚張力條件允許下，最大程度地前移上旋鼻翼軟骨，延長鼻長度，抬高鼻尖，并構(gòu)建穩(wěn)定的鼻尖支撐結(jié)構(gòu)。取得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。 

1.臨床資料 

       -1.1  一般資料

       本組共207例低鼻患者。均為女性，年齡 18~45歲。所有患者鼻翼軟骨均發(fā)育良好。?？茩z查共同特點：鼻背低平，無明顯偏斜，鼻翼無寬大畸形，基本對稱，鼻尖圓鈍，鼻尖表現(xiàn)點不明顯，鼻唇角為95°~110°，鼻孔基本對稱，鼻中隔無明顯偏曲，鼻背皮膚松動性良好。患者術(shù)前1周戒煙，術(shù)后戒煙2周；女性患者避開月經(jīng)期。

       -1.2  排除標準

       ⑴鼻部有炎癥反應(yīng)者。⑵鼻翼軟骨或耳軟骨發(fā)育不良者。⑶術(shù)前血常規(guī)、凝血功能不正常者。⑷有慢性系統(tǒng)性疾病者。⑸不能配合及有精神障礙者。

2.方法

       -2.1 麻醉方式

       靜脈麻醉滿意后行切口局部麻醉。（補充靜脈麻醉藥配方）切口麻醉藥配制：2%10 ml+0.75%羅派卡因10 ml+1:10萬腎上腺素0.2 mg。

       -2.2 自體耳軟骨的采集

       沿對耳輪內(nèi)側(cè)緣（近對耳屏處）行長約1.5 cm的切口，注意保護耳甲緣及對耳屏切跡，防止供區(qū)畸形[2]。切開皮膚，游離后切取耳甲腔中下部軟骨，按實際需要量切取大小合適的耳軟骨，一般約2.0 cm×1.5 cm，置于生理鹽水中備用。徹底止血后，以7-0尼龍線縫合切口。碘伏紗球填塞耳甲腔，以3-0尼龍線打包包扎固定耳甲腔。 

       -2.3 鼻整形術(shù)

       于雙側(cè)鼻前庭內(nèi)側(cè)緣和鼻翼軟骨下及鼻小柱最窄處行“V”形聯(lián)合切口。銳鈍聯(lián)合分離，掀開鼻尖切口分離的皮瓣，于鼻翼軟骨表面分離，充分止血，顯露下外側(cè)軟骨，松解兩側(cè)鼻翼軟骨間韌帶及上外側(cè)軟骨與下外側(cè)軟骨腳間韌帶連接，必要時可以徹底游離鼻翼軟骨外側(cè)腳。分離內(nèi)側(cè)角間韌帶直至鼻棘，必要時離斷降鼻中隔肌。拉攏雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳穹窿部，以確定可延長的最大延伸長度及鼻尖上旋的高度。以5/0可吸收線行穹窿間水平褥式縫合，注意保持雙側(cè)鼻翼軟骨的對稱性。對于鼻小柱過短的患者，可先行貫穿穹窿縫合，確定新的內(nèi)側(cè)角穹窿，再行穹窿間縫合。必要時留長線頭便于止血鉗牽拉定位。將耳軟骨切割成大小約 0.5 cm×2.0 cm的“長方形”軟骨條，制成鼻小柱支撐移植物，植入內(nèi)側(cè)角之間，支撐鼻尖，延長鼻小柱，此操作對于延伸鼻長度也有效[3]。以5/0可吸收線行貫穿鼻小柱間移植物的腳間縫合。采用止血鉗牽拉穹窿間縫合的長線頭，確定鼻延長的限度。在保持鼻翼軟骨前移上旋的張力下，以5-0可吸收線行貫穿鼻中隔尾端前腳鼻翼軟骨外側(cè)腳頭端水平褥式縫合，在行此縫合時可以內(nèi)翻兩側(cè)部分外側(cè)腳，矯正軟骨的凸起，固定加強鼻延長后鼻翼軟骨的位置，防止鼻翼軟骨退縮或上移。取耳軟骨切割成0.5 cm×1.5 cm的長盾形移植物，以6-0可吸收線縫合固定于鼻尖穹窿及內(nèi)側(cè)腳上。如果此移植物頭端向后彎曲超過所需程度，可在其后面穹窿上縫合一小塊矩形軟骨，以抬高鼻尖并塑形；如果鼻尖高度仍然不夠或者鼻尖表現(xiàn)點不明顯，可以在鼻尖移植物的背側(cè)縫合固定一塊矩形軟骨，甚至重疊縫合雙層軟骨。根據(jù)鼻部形態(tài)雕刻假體，壓迫止血后將膨體雕刻成“柳葉形”，置入鼻背筋膜、骨膜下腔隙，并固定假體下端，調(diào)整形態(tài)、高度至滿意后，以6-0可吸收線縫合入路切口。術(shù)后鼻腔放置負壓引流管，24 h內(nèi)視引流量拔出，腫脹劇烈的患者可以采用高能紅光照射3~5d，術(shù)后常規(guī)運用抗生素3d。

3.結(jié)果 

       本組207例患者均獲隨訪1年以上。其中188例鼻長度明顯延長，鼻小柱退縮明顯改善，鼻尖形態(tài)自然、逼真，效果滿意（圖1~3）；11例術(shù)后鼻小柱觸之較硬；8例黏膜切口瘢痕明顯。

圖1  26 歲女性

無鼻中隔延伸移植物的鼻延長綜合手術(shù)

圖2  25 歲女性

無鼻中隔延伸移植物的鼻延長綜合手術(shù)

圖3  26 歲女性

無鼻中隔延伸移植物的鼻延長綜合手術(shù)

4.討論   

       目前，大多數(shù)鼻背低平、鼻尖圓鈍的患者需要采用綜合鼻整形手術(shù)才能獲得良好的效果。而對于鼻尖的塑造尤其重要。由于鼻尖移植物的大量運用，產(chǎn)生了充滿變化的各種術(shù)式。筆者發(fā)現(xiàn)，目前大多數(shù)患者都存在鼻尖軟骨發(fā)育不全，鼻尖部軟組織肥厚，鼻背皮膚延展性差等特點，表現(xiàn)為鼻尖圓鈍，鼻小柱短縮，鼻翼緣缺損，皮膚張力高等缺陷。因此，選取不同的鼻尖移植物，采取不同的縫合方式都會導致迥異的術(shù)后效果。 

       以往，Dibbell等[4]采用內(nèi)側(cè)角間的支撐移植物延長鼻小柱，突出鼻尖。由于該移植物不固定于鼻尖骨性支架上，鼻尖形態(tài)不能被有效的調(diào)整，術(shù)后效果經(jīng)常不滿意。鼻中隔延長移植物的出現(xiàn)極大的增強了鼻尖塑形的穩(wěn)定性。鼻尖的術(shù)后效果受到諸多因素影響，例如鼻長度，皮膚延展性，下外側(cè)軟骨發(fā)育情況，以及鼻翼軟骨間和鼻翼軟骨與側(cè)鼻軟骨纖維連接情況。基于此，國外有研究報道，逐漸采用于鼻中隔尾端放置延伸移植物，在延長鼻長度的同時突出鼻尖、穩(wěn)定鼻尖的形態(tài)的同時，調(diào)整鼻翼與鼻小柱的關(guān)系[5-6]。

       但筆者發(fā)現(xiàn)，由于此移植物常選取成對的片狀軟骨，取材時耳軟骨無法保證支撐力，并且兩片軟骨弧度不對稱，術(shù)后極易出現(xiàn)鼻小柱偏斜。鼻中隔軟骨和其他人工材料雖能保證強大的支撐力，但由于較為生硬，術(shù)后鼻尖形態(tài)不自然，甚至出現(xiàn)鼻尖畸形。因此，筆者在充分松解鼻翼軟骨間、鼻翼軟骨與側(cè)鼻軟骨，內(nèi)側(cè)角與鼻中隔尾端之間的纖維連接前提下，利用皮膚軟組織的延展性，充分向尾端上旋牽拉并重新固定鼻翼軟骨，利用鼻翼軟骨的松動性最大程度地延長鼻長度，抬高鼻尖，并重塑鼻尖支架的解剖結(jié)構(gòu)。Johnson[7]認為，鼻尖結(jié)構(gòu)是由腳間支持物移植和鼻尖移植組成的，其提出的跨越縫合常采用水平褥式或間斷埋線縫合, 促使兩側(cè)腳靠攏。還有部分學者認為跨越縫合后可以縮窄鼻部并減少鼻尖軟骨的凸度, 還可以維持鼻尖部支撐[8-10]。筆者的做法也是通過重新縫合來定位新的穹窿，并且在鼻小柱間插入新的長條移植物作為支撐。對于鼻尖肥大，鼻小柱退縮的患者效果尤其顯著，術(shù)后皮膚張力不會早期擴張，術(shù)后數(shù)周（給出范圍）皮膚開始擴張，并開始慢慢顯現(xiàn)鼻延長的效果[11]。鼻翼軟骨外側(cè)腳頭端縫合可以充分固定并保持延長的鼻長度，為防止鼻翼軟骨退縮、上移，可將鼻翼軟骨外側(cè)腳固定于鼻中隔前腳上[12-13]。

       鼻尖自體耳軟骨的運用可以凸顯鼻尖的翹度以及塑造良好的鼻尖形態(tài)。兩者（哪兩者？）自體耳軟骨聯(lián)合鼻尖部縫合技術(shù)的運用可以最大限度地利用自體軟骨的優(yōu)勢與皮膚軟組織延展性，重新搭建鼻尖的支撐結(jié)構(gòu)，并且同時矯正鼻小柱短縮及輕度的鼻尖肥大。由于這種方法無需采用鼻中隔延伸移植物，避免了損傷鼻中隔黏膜，減少了軟骨的用量，因此具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點,值得臨床推廣應(yīng)用。