1   資料與方法

1 臨床資料  

     本組共32例上瞼凹陷者，均為女性，年齡為27-55歲，平均39歲。其中中度凹陷患者24例，重度凹陷患者8例，均伴有不同程度的皮膚松弛、細(xì)紋等問題，3例重度凹陷患者伴有上瞼下垂。術(shù)前行常規(guī)檢查及?？茩z查，排除眼周及口腔基礎(chǔ)疾病。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

2 方 法

2.1 術(shù)前評(píng)估與設(shè)計(jì)

     評(píng)估求美者上瞼凹陷的程度及頰脂肪墊脂肪量，與求美者充分溝通能夠達(dá)到的預(yù)期效果。設(shè)計(jì)重瞼皺襞寬度，標(biāo)記重瞼切口線及去皮量，合并內(nèi)眥贅皮者采用Z字法給予矯正，最后標(biāo)記上瞼凹陷的范圍。

2.2 經(jīng)口頰脂肪墊取出

     手術(shù)在局麻下進(jìn)行，選取較豐滿側(cè)的頰脂肪墊?；颊哐雠P位，頭偏向術(shù)側(cè)，囑患者張口，于上頜第一二磨牙頰粘膜腮腺導(dǎo)管下0.5cm處做一長約1.5cm左右的切口，深達(dá)黏膜下，鈍性分離頰肌與頰粘膜，可見淡黃色脂肪向切口內(nèi)突出，鈍性分離包膜，取出自動(dòng)疝出的脂肪組織，將游離下來的脂肪放入2.5ml注射器內(nèi)評(píng)估脂肪獲取量，秉承用多少取多少的原則，放入0.9%的生理鹽水中備用。沖洗腔隙，仔細(xì)止血，縫合切口?？趦?nèi)頰部放置棉球壓迫創(chuàng)面，以防出血形成血腫。值得注意的是，在分離脂肪墊時(shí)切勿銳性分離，以免損傷面神經(jīng)及腮腺導(dǎo)管。

2.3 眼部手術(shù)

     局麻起效后沿設(shè)計(jì)線切開皮膚和肌肉，逐層分離，仔細(xì)止血。打開眶隔，充分松解導(dǎo)致上瞼凹陷的異常黏連及纖維束，探查向內(nèi)向后移位的眶隔內(nèi)脂肪并給予松解釋放。沿切口下唇向瞼緣方向剝離眼輪匝肌深面，顯露瞼板前筋膜及瞼板上緣，將下唇眼輪匝肌與瞼板上緣及提上瞼肌腱膜固定5針，形成良好的重瞼弧度。根據(jù)現(xiàn)存脂肪量及患者上瞼凹陷的情況，將頰脂肪墊脂肪合理分配至雙側(cè)眶隔內(nèi)并用8-0尼龍線固定，考慮到脂肪存活率的問題可以適當(dāng)多移植約20%脂肪量， 7-0尼龍線間斷縫合切口。見雙側(cè)上瞼凹陷均有良好改善，重瞼皺襞形成良好，雙側(cè)上瞼形態(tài)對(duì)稱，無菌紗布覆蓋包扎，術(shù)畢。

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3結(jié) 果

     本組32例患者術(shù)后切口均一期愈合，無感染、血腫、局部硬結(jié)、面神經(jīng)損傷及腮腺導(dǎo)管損傷等并發(fā)癥，所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6-15個(gè)月，平均11個(gè)月。32例上瞼凹陷患者頰脂肪墊脂肪平均移除量為2.83ml，平均填充脂肪量2.54ml。32例患者上瞼凹陷均有明顯改善，外觀滿意，形態(tài)良好。其中2例重度上瞼凹陷者術(shù)后改善為輕度凹陷，但患者本人仍滿意。

典型案例1

     患者女，38歲，雙側(cè)上瞼重度凹陷，多重瞼伴有輕度上瞼下垂，取頰脂肪墊移植矯正上瞼凹陷，同時(shí)行雙側(cè)眼袋祛除術(shù)，術(shù)后隨訪1年，上瞼凹陷矯正效果良好，患者滿意。

圖 1 38 歲女性，重瞼術(shù) + 上瞼下垂矯正術(shù) + 頰脂肪墊移植矯正上瞼凹陷術(shù) + 眼袋祛除術(shù) 1a 術(shù)前 1b 術(shù)后即刻 1c 術(shù)后 1 年

     起初頰脂肪墊被認(rèn)為是一種無功能的組織，但在隨后的研究表明頰脂肪墊具有重要功能，在嬰兒期可以防止臉頰塌陷，并在咀嚼肌間起滑動(dòng)的作用，減少咀嚼肌間的摩擦；同時(shí)也為頰部重要的神經(jīng)血管起到保護(hù)和緩沖的作用；在整形外科中頰脂肪墊作為移植物或帶蒂皮瓣被廣泛應(yīng)用于口腔頜面損傷修復(fù)以及面部輪廓改善，頰脂肪墊豐富的血運(yùn)，可減少切口感染的機(jī)會(huì)，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合。雖然頰脂肪墊有眾多優(yōu)點(diǎn)，但在獲取頰脂肪墊時(shí)仍潛在一些并發(fā)癥，如血腫、感染、面神經(jīng)損傷、腮腺導(dǎo)管損傷、過度切除等問題。

     頰脂肪墊血管來源豐富，在包膜下形成連貫的血管網(wǎng)。嚴(yán)義坪等研究并匯報(bào)了頰脂肪墊的詳細(xì)解剖，前葉血管網(wǎng)由上齒槽后動(dòng)脈的前葉上支和頰肌支前葉下支吻合而成，中葉血管網(wǎng)由上齒槽后動(dòng)脈中葉上支、后葉上動(dòng)脈的前支和頰肌支中葉下支吻合而成，后葉血管網(wǎng)由后葉上動(dòng)脈后支、冀肌動(dòng)脈后葉支、頰肌支后葉下支吻合形成。同頰動(dòng)脈一樣，頰神經(jīng)分布也具有多樣性。頰脂肪墊的神經(jīng)支配為面神經(jīng)的顳支、頸支分出的小支形成頰神經(jīng)叢，感覺神經(jīng)為三叉神經(jīng)下頜支的前段，在頰肌后部，頰神經(jīng)及其分支共同支配頰墊區(qū)黏膜感覺。Hwang等對(duì)19例韓國人尸體進(jìn)行面部解剖后指出，腮腺導(dǎo)管經(jīng)頰脂肪墊頰突表 面穿越的有8例 ，占42.1%，經(jīng)頰脂肪墊頰突深面穿越的有5例，占26.3%，經(jīng)頰脂肪墊頰突上緣穿越的有6例，占31.6%。劉環(huán)宇報(bào)道了面神經(jīng)頰支在頰脂肪墊頰突的上方呈網(wǎng)狀進(jìn)入頰間隙，與頰神經(jīng)交織在一起．為進(jìn)一步明確下牙槽血管神經(jīng)束與頰脂肪墊翼突的關(guān)系，將翼突的外側(cè)邊與下牙槽神經(jīng)的夾角進(jìn)行比較，見夾角為20°-50°，該研究明確了神經(jīng)與頰脂肪墊的位置，有助于避免對(duì)神經(jīng)的損傷.手術(shù)過程中需注意頓性分離頰肌和頰粘膜，頓性分離疝出的頰脂肪包膜，可最大程度上避免對(duì)頰神經(jīng)、血管及腮腺導(dǎo)管的損傷。對(duì)于中重度上瞼凹陷患者，單側(cè)提取頰脂肪組織最小獲取量不低于2ml，最大獲取量不超過3.5ml，且選取面部教豐滿側(cè)獲取頰部脂肪，以免遠(yuǎn)期頰部凹陷，造成雙側(cè)面部不對(duì)稱。