微笑是人類面部最生動的表情，也是展示個人魅力與表達情感的重要方式，微笑的美觀與否不僅影響人的外貌，還可能造成心理障礙。人們普遍認為微笑時上中切牙齦緣上露出2 mm左右的牙齦最為美觀，微笑時露出3～4 mm的牙齦即被認為是露齦笑（Gummy smile or Gingival smile），有報道臨床要求正畸的患者中有26%存在露齦笑問題。  

         露齦笑的病因多種多樣，如上唇過短、唇部肌肉活動異常、臨床牙冠短以及鼻中隔發(fā)育不良等，而上頜骨垂直向過度發(fā)育（Vertical maxillary excess,VME）是露齦笑最主要的骨性因素，嚴重者需采用正頜手術等外科治療方案，而輕者往往采用正畸的治療手段就可以達到較好的效果，其中壓低前牙是最關鍵的部分。以往普遍認為前牙難以達到壓低，盡管臨床醫(yī)生在此方面做了許多研究，但是卻不可避免地因為患者依從性或支抗喪失導致效果不佳。隨著微種植體支抗（Miniimplant anchorage）的出現(xiàn)，其骨性支抗的優(yōu)勢得到了越來越多正畸醫(yī)生的青睞，現(xiàn)已廣泛應用在正畸臨床治療中。目前，微種植體支抗植入的成功率可達88%～90%，已能夠滿足臨床需求。本文就微種植體支抗在壓低上前牙中的應用與選擇做一綜述，旨在為臨床工作提供參考。   

01

微種植體支抗與傳統(tǒng)方法的比較

        傳統(tǒng)壓低前牙的方式按支抗來源可分為口內(nèi)裝置與口外裝置。常用的口內(nèi)裝置如搖椅弓，片段弓，多用途弓等雖能達到一定的壓低效果，但是會導致前牙唇傾度增加，常常會發(fā)生支抗丟失導致后牙升高、傾斜，下頜順時針旋轉等問題，此外弓絲形狀復雜，舒適性較差并且不利于患者保持口腔衛(wèi)生。

        口外裝置如頭帽J鉤高位牽引以及口外弓支抗，力量由額、頸、顱底負荷，可以較好地保護支抗，但是裝置體積較大，對患者的日常生活帶來諸多不便；其次，矯治的效果極大程度上取決于患者的配合度，依從性較差的患者往往因為佩戴時間不足而達不到預期的效果；更重要的是，口外裝置更適合混合牙列期和恒牙早期具有生長潛力的青少年，對成人矯治的效果較微弱。  

        微種植體支抗體積較小，幾乎無異物感，對軟組織刺激小，植入位置選擇靈活，椅旁操作時間短，易于取出，能與骨組織結合提供穩(wěn)定的支抗，相較于其他方法治療時間較短，骨性支抗不過分要求,患者的配合也能取得滿意的治療效果。有學者認為微種植體支抗可以有效壓低前牙，實際壓低量高于其他方法，且磨牙不會出現(xiàn)近中傾斜和移動。   

02

影響微種植體支抗穩(wěn)定的因素

        微種植體支抗的穩(wěn)定性是關乎其成功率以及治療效果最重要的條件，在臨床實踐中受到多種因素的影響，在選擇微種植體支抗進行正畸治療時，應充分考慮，避免植入的失敗。  

  2.1 微種植體支抗的因素  

  2.1.1 微種植體支抗的材料：目前，臨床上最常用的微種植體支抗材料是鈦合金以及純鈦，但是其價格較高并且比較容易折斷，有學者指出不銹鋼微種植體可以獲得與鈦合金微種植體相近的初期與遠期穩(wěn)定性，并且不銹鋼微種植體支抗具有較好的延展性和強度，不易因為受力彎曲而折斷,更容易實現(xiàn)自攻式植入。但是不銹鋼材料缺乏骨整合難以獲得較好的機械嵌合作用，并且易發(fā)生炎癥導致種植體周圍骨吸收，所以在許多研究中不銹鋼微種植體支抗較多出現(xiàn)松動與脫落。  

  2.1.2 微種植體支抗的植入方式：微種植體支抗按植入方式可分為利用自身的螺紋結構及尖端的切割作用旋入骨組織內(nèi)的自攻式微種植體，以及需要在手術部位預鉆以形成導向孔的助攻式微種植體。大部分研究報道自攻式的微種植體穩(wěn)定性與抗脫位能力要優(yōu)于助攻式，原因可能是助攻式種植體在預備過程中骨皮質鉆反復進入易使預備的孔道略大于種植體，同時產(chǎn)生熱量損傷周圍骨組織，降低了初期穩(wěn)定性，而自攻植入式直接手動旋入牙槽骨中, 擠壓周圍骨組織形成機械鎖合作用，有利于穩(wěn)定性的提升。  

  2.1.3 微種植體支抗的長度：目前,大多數(shù)研究都認為較長的微種植體支抗能夠獲得更好的穩(wěn)定性。但也有研究者認為種植體長度的改變對應力峰值和位移峰值的影響甚微，這可能是由于增加微種植體長度主要改變的是骨松質內(nèi)的長度，而影響其穩(wěn)定性最關鍵的是骨皮質的厚度。魯穎娟等發(fā)現(xiàn)，微種植體支抗的長度僅影響初期的穩(wěn)定性，當長度大于9 mm時，各部分應力則無明顯差別。有研究者建議使用長約6 mm的微種植體支抗進行前牙的內(nèi)收與壓低時不易侵入鼻腭管，而中切牙與側切牙區(qū)、側切牙與尖牙區(qū)可選擇8 mm長度的種植釘。  

  2.1.4 微種植體支抗的直徑：有報道稱當微種植體直徑從2.0 mm減小到1.2 mm時，最大應力增加了30倍以上，這說明微種植體支抗的直徑是影響穩(wěn)定性至關重要的因素。還有學者指出使用直徑大于1.2 mm的微種植體支抗對牙齒進行轉矩控制是較為安全的，否則將會產(chǎn)生較大的Von Mises應力而致骨皮質的吸收。Lu等也認為，直徑不小于  

        1.2 mm的微種植體支抗在復合力的作用下能獲得較好的穩(wěn)定性，這是因為在一定扭矩下，力臂隨著直徑的增大而增大，從而使骨應力減小。另外,還有研究認為微種植體支抗直徑不足1 mm時會產(chǎn)生較高的應力，不能用作安全的正畸支抗。  

  2.1.5 微種植體支抗的螺紋：微種植體支抗主要依靠螺紋與骨組織產(chǎn)生機械嵌合而獲得穩(wěn)定性，不同螺紋形態(tài)與骨的接觸面積不同，從而影響其應力的分布。Gracco 等對比了支撐式螺紋、反支撐式螺紋、梯形螺紋以及圓形螺紋拔出扭矩后發(fā)現(xiàn)，反支撐式螺紋拔出時的扭矩最大，穩(wěn)定性較好。此外,雙螺紋的設計、螺紋上增加凹槽，均可以使接觸面積更大，可以提供更強的機械穩(wěn)定性。但也有學者認為螺紋的形狀對應力的分布無明顯影響，因為大部分的實驗測試的都是微種植體水平方向的拔出扭矩，而實際上微種植體支抗在口腔內(nèi)所受的牽引力多為垂直方向。  

         有學者發(fā)現(xiàn)，隨著微種植體支抗螺紋高度的增加，皮質骨、松質骨及微型種植體的最大應力均有所下降，而螺距對植入扭矩和拔出扭矩影響較小。但是過大的螺紋高度會使微種植體有折斷的風險，顏丹等認為，當微種植體直徑為1.5 mm時，0.3 mm的螺紋高度最適宜選做微種植體支抗，Chang等則建議，隨著微種植體支抗螺紋高度改變，當其內(nèi)外徑比值為0.68時，可以獲得較好的初期穩(wěn)定性。

  2.2 微種植體支抗植入部位和角度的因素  

  2.2.1 植入的部位：目前，臨床上采用微種植體支抗壓低上頜前牙常選擇的植入部位有兩側中切牙之間（U1～U1），中切牙與側切牙之間（U1～U2），側切牙與尖牙之間（U2～U3）。大量研究顯示，骨皮質是影響微種植體支抗穩(wěn)定性最重要因素，微種植體支抗產(chǎn)生的應力多集中于骨皮質，當骨皮質的厚度小于1 mm時，大部分應力將由骨松質承擔，這時將無法提供足夠的穩(wěn)定性。所以，有學者建議植入微種植體支抗的區(qū)域骨皮質的安全厚度應在1.2～2 mm。王彥男等采用CBCT對上頜前牙區(qū)的解剖結構進行分析后指出，總體上看，在距牙槽嵴頂8 mm之內(nèi)的區(qū)域，隨著與牙槽嵴頂?shù)木嚯x不斷增加，U1～U1、U1～U2、U2～U3近遠中徑和頰舌徑寬度及頰側骨皮質厚度呈現(xiàn)增大趨勢。彭紹斌等發(fā)現(xiàn)U1～U1之間植入的微種植體支抗脫落率明顯高于其他兩處，他認為可能原因是U1～U1之間骨皮質厚度較薄。國外學者的研究證實了這一點，骨皮質在U1～U1之間厚度0.70～0.80 mm，明顯小于U1～U2以及U2～U3之間，在此處應避免施加過大的力。  

        有報道稱，與鄰牙牙根接觸是導致微種植體支抗失敗的主要原因之一，因為微種植體支抗在受力后會發(fā)生一定程度的移位，所以在選擇種植部位時，應確保植體與牙根間有足夠的安全距離，目前大部分研究認為微種植體支抗與相鄰牙根表面間應保留1～2 mm是較為合適的。有研究顯示槽嵴頂8 mm處U1-U1、U2-U3之間近遠中徑較寬，合適的植入?yún)^(qū)域，U1-U2之間，距牙槽嵴頂2 mm處近遠中徑僅為1.87 mm，在該處植入時應謹慎。除了骨組織的因素外，軟組織也需考慮在植入部位的設計之內(nèi)。角化黏膜很少會發(fā)生組織增生且抗炎能力強，植入的微種植體支抗成功率高于非角化黏膜，還有學者建議將微種植體植入膜齦聯(lián)合部以獲得更好的穩(wěn)定性，同時應盡量避開肌肉和系帶。  

  2.2.2 植入的角度：有學者指出，隨著植入角度的增加，微種植體支抗內(nèi)以及骨皮質處的最大vonMises應力逐漸減小，所以微種植體應盡量垂直于骨面放置以獲得最佳穩(wěn)定性。與之不同，Gautham等認為當微種植體支抗以30°的角植入時，與骨皮質的接觸面積較大，可以提升穩(wěn)定性。于海璐等認為當微種植體載荷方向一定時，60°植入的植體產(chǎn)生的骨皮質應力、微種植體應力和位移均達到最小值。吳也可等則不建議采用過度垂直或過度傾斜的微種植體，因為輕度傾斜的種植體雖然較垂直者骨內(nèi)長度稍短，但與骨皮質的接觸面積更大，可以產(chǎn)生軸向力，增強種植體與骨組織的結合。因此，植入角度應控制在50°～70°。  

  2.3 患者的因素：除了微種植體支抗設計的不同，患者的自身條件以及生活習慣也會對微種植體支抗的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。有許多研究指出高角型患者微種植體支抗植入后的脫落率高于均角型和低角型的患者，或許是因為高角型患者的骨皮質厚度和骨密度都較低，影響了微種植體支抗的初期穩(wěn)定性和后期的骨整合。此外，年齡在一定程度上也會影響微種植體的成功率，20歲以上的患者植體的脫落率明顯低于年輕者，其原因可能是青少年骨鈣化未成熟，骨皮質厚度較薄，而代謝率高于成年人，并且隨著年齡的增長，對口腔護理更加認真，良好的口腔衛(wèi)生條件也更有利于微種植體在口內(nèi)維持長期的穩(wěn)定性。但是，口腔衛(wèi)生狀況是否對微種植體的穩(wěn)定性有影響目前仍存在爭議，過去的研究大多得出否定的結論，近年來有學者改用正畸菌斑指數(shù)評價患者的口腔衛(wèi)生狀況后，認為其是關乎成功率最主要的因素，口腔衛(wèi)生狀況不佳的患者，常因細菌滋生發(fā)生炎癥從而破壞微種植體頸部周圍的骨質，繼而發(fā)生進行性骨侵蝕以致微種植體支抗松動。  

  2.4 載荷的時機：傳統(tǒng)觀念中一直推崇延時加載，以期獲得較好的骨整合。但是微種植體支抗并不完全依賴種骨結合提供穩(wěn)定性，機械嵌合作用即可滿足100～150 g的即刻負載。Migliorati等發(fā)現(xiàn)，不論哪種加載方式，第一周時均能觀察到明顯的穩(wěn)定性降低，但是即刻負載的微種植體支抗穩(wěn)定性仍高于延期負載。還有學者提出，微種植體支抗植入3周左右時是危險期，這時的旋出扭矩薄弱穩(wěn)定性差，而即刻或愈合1、8周時施加載荷不影響微種植體—骨界面的愈合。吳也可等認為間斷應力相比持續(xù)應力加載更有利于微種植體支抗獲得良好的穩(wěn)定性，且7 d/7 d間斷加載周期有利于種植體-骨界面的結合。 

03

微種植體支抗壓低上前牙的效果評價

        評價上前牙壓低效果的主要測量指標有上中切牙長軸與SN平面相交的下內(nèi)角（U1-SN）, 代表上中切牙的唇傾度；U1點腭平面的垂直距離（U1-PP），上頜中切牙的阻抗中心到腭平面的垂直距離（Crl-PP）；上中切牙切端至上唇下緣的垂直高度（U1-Stms）。吳可等采用在U1-U1之間植入微種植體支抗改善前牙內(nèi)傾型深覆牙合，加力0.98 N，Crl-PP的平均壓低量為(0.70±1.45) mm。劉名艷等對前牙深覆牙合致露齦笑的患者在U1～U2間植入微種植體，采用彈性橡皮圈牽引，每側加力0.6 N，6個月后U1-PP減少 (2.81±0.93) mm，U1-Stms減少(3.55±0.82) mm，( U 1 - L )減少 ( 0 . 6 3± 0 . 3 7 ) m m。韓俊等對上頜骨垂直發(fā)育過度致露齦笑的患者，采用微種植體支抗進行了約6個月的上前牙壓低后發(fā)現(xiàn)，U1-PP平均減少了（1.91±1.45）mm，平均減少了（2.46±0.90）mm， 6顆上前牙臨床牙冠長度均變短。國外學者 將4顆上切牙“ 8”字結扎后通過橡皮圈連接到在U2～U3之間植入的微種植體支抗上，每側加力40 N，4個月后CBCT測量顯示上前牙平均壓低速率為0.62 mm/mo，Crl-PP平均減少了（2.48±0.51) mm，并且U1-SN增加了（6.19±0.76）°，達到了改善露齦笑的目的。  

        在正畸治療牙齒移動的過程中，牙根吸收是無法避免的問題,在壓低過程中因為壓入力主要集中在根尖部所以根尖處吸收量最多。有學者指出牙根吸收的量與壓入量成正相關，增加力值，壓低移動的效果不會隨之增加，反而會加重牙根的吸收，甚至導致牙髓壞死，通常情況下，在壓低上前牙的過程中單側加力力值不超過100 g，使單顆牙受力不超過50 g，即可實現(xiàn)前牙的有效壓低，還能在一定程度上減輕牙根吸收。吳碧蓉等在對比了治療前后的CBCT發(fā)現(xiàn)，所有上前牙牙根具有一定程度的吸收，且中切牙的牙根吸收量大于側切牙。Aras也報道了類似的結果，在4個月的治療期后上前牙根長平均減少了0.85～1.19 mm，中切牙牙根長度的減少量比側切牙多0.34～0.22 mm。與此不同，也有研究者沒有觀察到牙根的吸收，這可能是因為測量方法及壓低力持續(xù)時間的差異。

04

小結與展望

        目前，微種植體支抗在壓低上前牙改善露齦笑方面已經(jīng)取得了很好的臨床效果，但是如何提高微種植體支抗的穩(wěn)定性和減少牙根吸收依然是日后研究的重點。有理由相信，隨著材料學、生物力學及影像學等學科發(fā)展，微種植體支抗在正畸學領域會有更多樣的用途和更廣闊的前景。