新氧數(shù)據(jù)顏究院發(fā)布的《2021醫(yī)美行業(yè)白皮書》顯示，2021年我國醫(yī)療美容行業(yè)用戶規(guī)模達(dá)1813萬人，市場規(guī)模同比2020年增長21.6%。人們對(duì)美的不斷追求，帶來了醫(yī)美行業(yè)規(guī)模式的發(fā)展。然而，非法機(jī)構(gòu)、非法醫(yī)生、非法產(chǎn)品等問題也使得醫(yī)美行業(yè)亂象頻出，由此引發(fā)的司法糾紛也日益增多。

　　【案情簡介】2021年1月5日，候某到華姝公司設(shè)立的華姝門診部進(jìn)行假體隆鼻、肋軟骨鼻尖塑型、肋軟骨鼻小柱延長手術(shù)。術(shù)前，候某簽署了咨詢問診記錄卡、麻醉知情同意書、鼻部整形手術(shù)知情同意書。術(shù)后，候某主張：華姝門診部術(shù)前承諾隆鼻用硅膠材料與病例中顯示的材料不一致、術(shù)前承諾的手術(shù)醫(yī)生蘇某和麻醉醫(yī)生鄧某某與實(shí)際手術(shù)醫(yī)生張某某和周某不一致，以及網(wǎng)絡(luò)宣傳“恢復(fù)快、形態(tài)佳、不留疤”與實(shí)際蜈蚣狀疤痕、鼻孔切口縫合不佳、切口不齊狀況不一致，屬于欺詐行為，應(yīng)當(dāng)適用《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》（以下簡稱《消法》）賠償其人身損害以及精神損害。一審法院認(rèn)為，候某所進(jìn)行的整形美容手術(shù)屬于醫(yī)療行為，而我國現(xiàn)行的《消法》并未明確將醫(yī)療服務(wù)納入其調(diào)整范圍，故本案所涉糾紛不適用該法律。同時(shí)，候某提交的證據(jù)不足以證明華姝門診部具有欺詐事實(shí)，認(rèn)定華姝門診部不構(gòu)成違約，不支持候某所主張的精神損害撫慰金。二審法院認(rèn)定華姝門診部在醫(yī)師選定、所植入材料等方面不符合相關(guān)強(qiáng)制性規(guī)定或雙方約定，構(gòu)成違約，改判華姝門診部退還手術(shù)費(fèi)29990元。【（2021）湘01民終13918號(hào)】

　　【法理分析】我國《醫(yī)療服務(wù)管理辦法》第2條規(guī)定：“醫(yī)療美容，是指運(yùn)用手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學(xué)技術(shù)對(duì)人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑?！笨梢?，醫(yī)療美容行為屬于醫(yī)療行為的一種。在理論層面，關(guān)于醫(yī)療糾紛是否適用《消法》存在著三種觀點(diǎn)：“否定說”從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性、福利性以及高風(fēng)險(xiǎn)性出發(fā)，認(rèn)為醫(yī)療糾紛在主體上不符合經(jīng)營者和消費(fèi)者的身份，在內(nèi)容上屬于過程義務(wù)而非結(jié)果義務(wù)，不屬于單純的消費(fèi)行為，在效果上與侵權(quán)責(zé)任相重合，不利于法律適用的統(tǒng)一；“肯定說”則認(rèn)為醫(yī)療行為作為基本生活需求是一種有償服務(wù)，本質(zhì)上仍是一種消費(fèi)行為；“折中說”將醫(yī)療行為區(qū)分為營利性行為與非營利性行為，分別適用《消法》和其他有關(guān)立法。在立法層面，《消法》并未明確將醫(yī)療行為納入調(diào)整范圍。司法實(shí)踐中也多適用侵權(quán)責(zé)任和違約責(zé)任進(jìn)行審判。

　　在前述案件中，候某雖然以虛假宣傳、醫(yī)生資質(zhì)不符、隱匿、銷毀、篡改病歷為理由舉證華姝公司存在欺詐行為。但法院卻認(rèn)為醫(yī)療美容在實(shí)施手段上具有侵入性的特征，屬于醫(yī)療行為，從而排除了《消法》的適用，沒有回應(yīng)候某對(duì)消費(fèi)者和經(jīng)營者的論證。加之候某拒絕醫(yī)療鑒定，無法證明醫(yī)療美容行為損害，故法院并未支持候某要求退還醫(yī)療費(fèi)并適用懲罰性賠償?shù)恼埱?。筆者認(rèn)為，雖然法院通過反對(duì)解釋的方法排除了《消法》的適用，但說理本身略顯單薄，刻意回避了理論上的爭議。本案中，候某僅能舉證雙方口頭協(xié)商的內(nèi)容，并不能直接證明病例、知情同意書的內(nèi)容涉嫌欺詐，自己是基于工作人員的誤導(dǎo)，錯(cuò)誤地簽署了醫(yī)療服務(wù)合同和知情同意書，進(jìn)而作出了錯(cuò)誤的意思表示。因此，本案也無法適用《消法》第55條的懲罰性賠償制度。

　　雖然本案中法院采用了否定說的觀點(diǎn)，綜合《醫(yī)療服務(wù)管理辦法》的相關(guān)規(guī)定認(rèn)定醫(yī)療美容行為屬于醫(yī)療行為，從而排除《消法》的適用；但不可否認(rèn)，區(qū)別于傳統(tǒng)的治療行為，醫(yī)療美容行為更多源于求美的心理需求，而非病理性的需要。隨著民營醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)的快速擴(kuò)張，醫(yī)療美容行為的公益性和福利性的不斷削弱，營利性和平等性則愈發(fā)凸顯。作為特殊的醫(yī)療行為，將醫(yī)療美容糾紛納入《消法》調(diào)整值得嘗試。目前，部分地方性法規(guī)已經(jīng)逐步放開。如《福建省實(shí)施〈中華人民共和國消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法〉辦法》第36條、第37條較為籠統(tǒng)地規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存病歷資料、保障患者隱私權(quán)以及合理收費(fèi)等義務(wù)?！墩憬?shí)施〈中華人民共和國消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法〉辦法》第17條將醫(yī)療美容服務(wù)分為病理性醫(yī)療美容和非病理性醫(yī)療美容服務(wù)，將后者納入了《消法》的調(diào)整范圍，并明確該行為可以適用《消法》第55條的懲罰性賠償制度。考慮到醫(yī)療美容行為的非必要性、非病理性，以及營利性醫(yī)療的高額自費(fèi)等因素，將非病理性醫(yī)療美容納入《消法》的保護(hù)范圍，加重醫(yī)方的責(zé)任，能夠更好地保護(hù)就醫(yī)者權(quán)益。

　　適用《消法》進(jìn)行懲罰性賠償，一定程度上可以加大醫(yī)療美容行業(yè)的違法成本，給亂象叢生的美容市場拉響警報(bào)。但仍有以下兩個(gè)問題需要解決：第一，適用《消法》的前提是構(gòu)成欺詐行為。縱觀醫(yī)療美容市場，病例資料管理混亂，就醫(yī)者知情同意權(quán)浮于紙面，掛證醫(yī)師比比皆是。正如上述案件，僅憑微信聊天記錄、談話錄音以及簡略的知情同意告知書，候某無法充分地論證欺詐事實(shí)，更何談適用《消法》進(jìn)行自我保護(hù)。即使就醫(yī)者們舉起了消費(fèi)者權(quán)益的大旗，沒有充分的證據(jù)，在司法實(shí)踐中也很難得到有效的支持。第二，醫(yī)療美容本質(zhì)上仍屬于創(chuàng)傷性或侵入性醫(yī)療技術(shù)，是專業(yè)的醫(yī)療行為，本身具有危險(xiǎn)性和結(jié)果的不確定性。參與醫(yī)療美容的就醫(yī)者往往是為了追求完美，對(duì)術(shù)后效果常常有著較高的期待，而審美本身就是一個(gè)主觀性的概念。手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性的治療手段，術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位疤痕。上述案件中，原告認(rèn)為術(shù)后的蜈蚣狀疤痕與醫(yī)院宣傳不符，構(gòu)成欺詐。被告就以疤痕為常見并發(fā)癥為由進(jìn)行了抗辯。因原告拒絕進(jìn)行醫(yī)療鑒定，法院回避了對(duì)該問題的論證。但即使進(jìn)入鑒定程序，疤痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測的。更何況審美的標(biāo)準(zhǔn)太過主觀，鑒定機(jī)構(gòu)也很難作出判斷。再好的醫(yī)師也無法確保其醫(yī)療方案必然能夠發(fā)揮最好的醫(yī)療效果，我們不應(yīng)當(dāng)要求醫(yī)師承擔(dān)不完美的絕對(duì)責(zé)任，而是應(yīng)當(dāng)適度放寬損害結(jié)果的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，兼顧就醫(yī)者追求美麗的意愿。在符合醫(yī)療科學(xué)規(guī)律的基礎(chǔ)上，要求醫(yī)方充分告知就醫(yī)者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和可能，結(jié)合醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)的承諾內(nèi)容合理確定醫(yī)方的責(zé)任，適度平衡醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)。

　　知情同意不應(yīng)當(dāng)只是推卸責(zé)任的承諾書，而應(yīng)當(dāng)是真正惠及醫(yī)患雙方的糾紛預(yù)防渠道。要真正發(fā)揮《消法》的作用，必然要加強(qiáng)醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)。在逐利性的驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)為了留住消費(fèi)者常常弱化診療風(fēng)險(xiǎn)的告知，夸大手術(shù)成果，回避替代治療方案的告知，從而誤導(dǎo)就醫(yī)者花費(fèi)額外的金錢，甚至參與不必要的手術(shù)。所以，通過法律施加給醫(yī)方更為沉重的告知說明義務(wù)，讓就醫(yī)者能夠在充分的信息告知下理性地決定是否參與本次醫(yī)療美容項(xiàng)目是非常必要的。

　　一方面，應(yīng)當(dāng)由衛(wèi)生健康部門以及醫(yī)療美容行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭，組織醫(yī)療美容的臨床專家共同研究，建立統(tǒng)一的醫(yī)療美容知情同意書模板。例如，在北京大學(xué)人民醫(yī)院整理修訂的《醫(yī)療知情同意書匯編》的基礎(chǔ)上，針對(duì)醫(yī)療美容行業(yè)的特性進(jìn)行更新和增補(bǔ)，形成行業(yè)規(guī)范。具體包括以下幾個(gè)方面：第一，注重美容項(xiàng)目的釋義，避免出現(xiàn)晦澀的專業(yè)詞語。第二，注重知情同意書內(nèi)容的針對(duì)性，特殊的注意事項(xiàng)須著重強(qiáng)調(diào)。第三，強(qiáng)化替代方案的告知義務(wù)。醫(yī)療美容手術(shù)應(yīng)當(dāng)列明常見的替代方案，并給予就醫(yī)者充分的考慮時(shí)間和撤回的權(quán)利，避免部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了留住消費(fèi)者而故意欺騙、隱瞞。

　　另一方面，增加醫(yī)生、器械、藥品的驗(yàn)明環(huán)節(jié)，保障醫(yī)生和就醫(yī)者的直接溝通?？梢詤⒖己Ｄ?、成都等地醫(yī)院的做法，實(shí)施術(shù)前談話第三方見證機(jī)制，由見證人對(duì)告知過程進(jìn)行書面記錄、全程錄音錄像。見證人與參與方對(duì)書面材料簽字確認(rèn)，電子影像由第三方醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)構(gòu)留檔。日后，隨著電子病例制度的推行和建立，數(shù)字化談話簽名系統(tǒng)也應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步普及，當(dāng)場形成資料上傳，遏制篡改病歷的不正之風(fēng)，形成全過程、規(guī)范化的知情同意管理體系。