徐愛兵

整形大典·醫(yī)學(xué)編委

·江西省社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)整形與美容專業(yè)委員會(huì)   常務(wù)委員

       肉毒毒素自1989年在美國被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床至今已有20多年,對(duì)整形美容專業(yè)產(chǎn)生了越來越大的影響。近10余年來,注射用A型肉毒毒素的臨床應(yīng)用急速增長(zhǎng),已成為整形美容專業(yè)最常見的操作項(xiàng)目。從治療例數(shù)上看,肉毒毒素注射在所有整形美容操作項(xiàng)目中位居第一。在臨床治療過程中也會(huì)出現(xiàn)各種不良反應(yīng)。今天，我們就來了解一下這些不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施。

一、不良反應(yīng)

(一)局部注射反應(yīng)

       局部注射反應(yīng)包括疼痛、水腫、淤斑等,一般無須處理,數(shù)天內(nèi)即可消退。疼痛主要集中在針眼附近,一般僅持續(xù)數(shù)分鐘。肉毒毒素注射額部和眼周之后,少數(shù)受術(shù)者會(huì)在注射后1周出現(xiàn)上瞼水腫，可能和肌肉收縮力下降及淋巴回流受阻有關(guān)。注射時(shí)如果碰巧刺破了小血管加上壓迫不確切，可能會(huì)在針眼附近出現(xiàn)淤斑,一般需要3~7天才能逐漸消退。

(二)肌肉松弛反應(yīng)

       肉毒毒素注射后，注射部位的肌肉會(huì)出現(xiàn)松弛和收縮無力,如咬肌注射后出現(xiàn)咀嚼無力、額肌注射后出現(xiàn)抬眉減弱等。這種肌肉收縮力下降屬于正常的藥物起效反應(yīng)。

(三)作用外延

       由于肉毒毒素注射后會(huì)向四周及深部擴(kuò)散,如果注射點(diǎn)太靠近其他不需要治療的肌肉，就可導(dǎo)致這些肌肉的松弛或收縮力下降,產(chǎn)生相應(yīng)的異常反應(yīng)。如影響到面部的表情肌，可導(dǎo)致表情不自然、表情不對(duì)稱、眉毛位置異常、口角歪斜等;影響到上瞼提肌,可導(dǎo)致上瞼下垂;影響到眼內(nèi)肌,可出現(xiàn)復(fù)視;影響到咽喉部的肌肉,可導(dǎo)致發(fā)音異常等。

(四)過敏反應(yīng)

       任何藥物都有可能產(chǎn)生過敏反應(yīng),尤其是具有抗原性的制劑。肉毒毒素是一種蛋白質(zhì)，其制劑中還含有各種賦形劑(如白蛋白、明膠、右旋糖酐等),這些物質(zhì)都具有抗原性,故有可能引起過敏反應(yīng)。輕度的過敏反應(yīng)表現(xiàn)為局部的皮疹、紅斑、水腫等,而重度的過敏反應(yīng)可出現(xiàn)全身癥狀甚至引起休克、心跳呼吸停止等,所以在注射場(chǎng)所必須配備各種急救設(shè)備和藥品。

(五)免疫反應(yīng)

       機(jī)體對(duì)所有具有抗原性的物質(zhì)都會(huì)產(chǎn)生抗體,對(duì)肉毒毒素也可能會(huì)產(chǎn)生抗體。如果抗原抗體結(jié)合出現(xiàn)免疫反應(yīng),就會(huì)導(dǎo)致再次注射時(shí)效果不佳。據(jù)報(bào)道,抗體產(chǎn)生的發(fā)生率約為5%,抗體作用可持續(xù)3年以上,所以應(yīng)避免短時(shí)間內(nèi)重復(fù)大劑量注射。

(六)全身毒性反應(yīng)

       極少數(shù)情況下可發(fā)生嚴(yán)重的全身反應(yīng),出現(xiàn)危及生命的癥狀，可能是個(gè)體對(duì)肉毒毒素極度敏感或注射量過大所致。這種情況極其罕見,需要進(jìn)行及時(shí)的搶救,采用抗毒血清甚至血液透析治療。

(七)全身不適

       肉毒毒素局部注射后,有些人可出現(xiàn)輕微的全身不適,如乏力、頭痛、惡心等;少數(shù)人可出現(xiàn)流感樣癥狀并持續(xù)數(shù)日,如38℃以下的輕度發(fā)熱、頭暈、乏力、肌肉酸脹等。其機(jī)制還不清楚,有推測(cè)認(rèn)為可能是肉毒毒素進(jìn)入血液循環(huán)或神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致了全身反應(yīng)。

(八)其他

       其他還有注射部位的局部不適或不良反應(yīng),如麻木、畏光流淚、頭痛、額部緊繃感、鄰近部位皺紋加深、輕度下瞼外翻、暴露性角膜炎等,大多為暫時(shí)性的，可自行消退。

二、不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)

(一)局部注射反應(yīng)

       可以在注射時(shí)使用細(xì)小的針頭(30G或更細(xì)的針頭),注射后局部壓迫片刻及冷敷,以最大限度地減輕局部注射反應(yīng)。

(二)作用外延

       為了確保注射后作用精準(zhǔn)，需要注意注射劑量、注射容量、注射層次三個(gè)因素。在保證效果的前提下，使用最小的注射劑量、高濃度、低容量并注射到淺層，可以將肉毒毒素的作用局限在最小的范圍內(nèi);反之，如果將大劑量、高濃度、高容量的肉毒毒素注射到深層，就容易引起作用范圍的擴(kuò)大和不可控。

(三)上瞼下垂

       在注射額紋時(shí),不要將肉毒毒素注射到上瞼部和眉區(qū),以免影響到上瞼提肌。如果出現(xiàn)上瞼下垂,需要等待數(shù)周甚至數(shù)月才會(huì)自行恢復(fù)。如果癥狀較明顯，可在白天使用交感神經(jīng)興奮劑滴眼,如萘甲唑啉或去甲腎上腺素滴眼液,可以暫時(shí)地興奮Müller肌而使眼裂增大,從而緩解癥狀。

(四)復(fù)視或斜視

       在眼周注射時(shí)需要避開眼球,細(xì)心準(zhǔn)確,避免注射過量,尤其注意不要注射過深,使藥液進(jìn)入眼眶影響眼球周圍的眼外肌。出現(xiàn)復(fù)視或斜視時(shí)只能等待其自然恢復(fù)。

(五)表情異常

       在面部各個(gè)注射點(diǎn)注射時(shí),需注意不要注射過量,尤其是皮下疏松層內(nèi)不應(yīng)過量注射,以免藥液擴(kuò)散過快過泛。表情異常往往在注射后數(shù)天出現(xiàn),一般1~2個(gè)月后會(huì)逐漸恢復(fù)。

(六)發(fā)音異常 

       發(fā)音異常大多由口唇周圍注射、下頜部注射、喉部過度注射后引起,輕者表現(xiàn)為下唇位置?；蚧顒?dòng)受限,部分文字發(fā)音不準(zhǔn);重者可表現(xiàn)為音嘶啞甚至吞咽障礙,需要等待數(shù)月后自行恢復(fù)。

(七)過敏反應(yīng)

       在注射場(chǎng)所必須配備腎上腺素和氧氣等必要的搶救藥品及設(shè)施,注射后囑患者在醫(yī)院留觀15分鐘以上。對(duì)于高敏患者,可以在注射前做皮試,以確保安全。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng),應(yīng)立即實(shí)施吸氧、腎上腺素注射等搶救措施。

       救治手段：

       首先立刻停止注射，患者采取休克臥位，給以氧氣吸入并保溫，不宜搬動(dòng)患者；并密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔變化。

       立即注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5~1.0ml，癥狀如不緩解，可每20~30分鐘皮下或靜脈注射0.5ml，直至脫離危險(xiǎn)。（地塞米松/氫化可的松/異丙嗪/本海明均可，肌內(nèi)注射）。

       抗休克治療、十宣、涌泉、足三里、曲池等穴。

       如果患者呼吸受抑制，可給予呼吸興奮劑肌肉注射，必要時(shí)施行人工呼吸；急性喉頭水腫窒息時(shí)，可行氣管切開術(shù)；如出現(xiàn)呼吸停止時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，并準(zhǔn)備插入氣管導(dǎo)管控制呼吸，或借助人工呼吸機(jī)被動(dòng)呼吸。

       如果患者心臟驟停，立即施行體外心臟按摩術(shù)；心腔內(nèi)注射0.1%鹽酸腎上腺1ml；必要時(shí)可行胸腔內(nèi)心臟擠壓術(shù)。

       如果患者肌肉癱瘓松弛無力，皮下注射新斯的明0.5~1.0ml。但哮喘時(shí)禁用。

(八)免疫反應(yīng)

       抗體的產(chǎn)生目前還無法預(yù)測(cè),應(yīng)該盡量不要在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)給藥，否則容易引起抗體產(chǎn)生。對(duì)于產(chǎn)生抗體的患者,再次注射時(shí)可以改用其他類型的肉毒毒素,如B型肉毒毒素。

(九)遠(yuǎn)隔效應(yīng)及嚴(yán)重并發(fā)癥

       在可以起效的前提下盡量減少給藥量,以防止出現(xiàn)不必要的副作用。遠(yuǎn)隔效應(yīng)的發(fā)生無法預(yù)防,如果出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥,需要立即搶救,采用肉毒毒素的抗毒血清及血液透析等治療。