通信作者：白南，臨沂市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容整形中心主任，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師；研究方向?yàn)轳：坌蛄兄委?、血管瘤綜合治療及眼整形及面部年輕化。

       第一作者：吳燦，山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），碩士研究生；研究方向?yàn)轳：鄣木C合治療。

       DOI：10.15909/j.cnki.cn61-1347/r.005035

       瘢痕指正常皮膚組織受到創(chuàng)傷后的形態(tài)和組織病理學(xué)改變。每年，全世界有數(shù)百萬患者因燒傷留下瘢痕，而燒傷后患者出院時(shí)瘢痕攣縮的發(fā)生率高達(dá)38%～54%，瘢痕攣縮不僅給患者帶來嚴(yán)重的功能障礙，還嚴(yán)重影響患者的心理健康。因此，防治瘢痕攣縮是燒傷整形外科醫(yī)師治療瘢痕的重要任務(wù)之一。攣縮性瘢痕的治療傳統(tǒng)上選擇外科手術(shù)來改善畸形，包括攣縮松解術(shù)、Z字成形術(shù)和皮瓣移植，但手術(shù)具有誘導(dǎo)新瘢痕形成和瘢痕復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)。攣縮性瘢痕的輔助治療方式包括加壓療法、硅膠治療和物理療法等。雖取得了一定效果，但仍然有局限性。隨著激光技術(shù)的迅速發(fā)展，點(diǎn)陣CO2激光在瘢痕治療方面得到廣泛應(yīng)用，近年來其治療瘢痕攣縮的療效也逐漸顯現(xiàn)?，F(xiàn)就點(diǎn)陣CO2激光在瘢痕攣縮治療中的應(yīng)用及研究進(jìn)展作一綜述。

01

攣縮瘢痕的定義與機(jī)制

       攣縮性瘢痕（Contractural scar）是以瘢痕引起的功能障礙特征而命名的，多見于深度燒傷、燙傷及開放性損傷。由攣縮性瘢痕所引起的形態(tài)改變和功能障礙，稱為瘢痕攣縮畸形（Cicatricial contractural abnormity）。長(zhǎng)期的瘢痕攣縮可影響骨骼、肌肉、血管及神經(jīng)等組織的發(fā)育，攣縮性瘢痕可造成關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)功能障礙，腔道部位變形，開口呈環(huán)狀出現(xiàn)，常見的畸形有唇外翻、小口畸形、瞼外翻、頦胸粘連、手部瘢痕攣縮畸形及各關(guān)節(jié)攣縮畸形，均在一定程度上影響患者的功能狀態(tài)。

       雖然瘢痕的發(fā)病機(jī)制尚需進(jìn)一步闡明，但瘢痕的形成被認(rèn)為是創(chuàng)傷愈合過程中調(diào)節(jié)失調(diào)的結(jié)果。創(chuàng)面愈合過程分為炎癥期、增殖期和重塑期，炎癥期通過中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬作用、蛋白酶和細(xì)胞因子的分泌，清除壞死組織，預(yù)防感染。增生期是通過各種細(xì)胞因子誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞（Fibroblasts,FB）產(chǎn)生膠原和細(xì)胞外基質(zhì)（Extracellular matrix,ECM）。重塑期可長(zhǎng)達(dá)一年或更長(zhǎng)時(shí)間才能完成，其特征是肉芽組織的重新排列，Ⅰ型膠原取代Ⅲ型膠原，以及通過肌成纖維細(xì)胞（Myofibroblasts,MFB）的作用增加傷口內(nèi)的拉伸強(qiáng)度使病損攣縮。在這個(gè)過程中FB是創(chuàng)面愈合、瘢痕增生和攣縮的主要功能性細(xì)胞，在瘢痕的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。研究表明，MFB凋亡發(fā)生貫穿創(chuàng)傷修復(fù)的始終，而在病理性瘢痕的形成是MFB凋亡不足或者凋亡障礙所致。MFB高表達(dá)α-平滑肌肌動(dòng)蛋白（α-Smooth muscle actin,α-SMA），α-SMA與細(xì)胞的收縮特性密切相關(guān)，能縮小裸露創(chuàng)面，促進(jìn)傷口愈合。因此，含有α-SMA微絲束的MFB是瘢痕攣縮最重要的因素，是瘢痕攣縮的動(dòng)力來源。

02

點(diǎn)陣CO2激光治療攣縮性瘢痕的應(yīng)用進(jìn)展

       杜洛克豬燒傷后傷口愈合伴有明顯纖維化、過度收縮和紊亂的膠原沉積，瘢痕同樣表現(xiàn)為強(qiáng)烈的瘢痕攣縮，可模擬人體瘢痕攣縮的情況。Bailey等在杜洛克豬背上燒傷建模后進(jìn)行網(wǎng)狀植皮，發(fā)現(xiàn)點(diǎn)陣CO2激光和脈沖染料激光(Pulsed dye laser,PDL)都有一定的抑制瘢痕攣縮的作用，且點(diǎn)陣CO2激光在改善瘢痕質(zhì)地和瘢痕生物力學(xué)的作用上更加明顯。DeBruler等在雌性杜洛克豬身上建立了全層燒傷創(chuàng)面，在切除焦痂后植皮，驗(yàn)證了點(diǎn)陣CO2激光治療可使瘢痕組織再上皮化和表皮屏障功能重建。

       目前,在點(diǎn)陣CO2激光治療瘢痕方面已有大量研究與報(bào)道，但是利用點(diǎn)陣CO2激光來治療人體瘢痕攣縮的研究多為案例報(bào)道。早期報(bào)道1例左臂燒傷后陳舊性瘢痕伴攣縮的患者，點(diǎn)陣CO2激光治療后觀察到其瘢痕的顏色和質(zhì)地改善。此外，Shumaker等對(duì)燒傷后5個(gè)月內(nèi)的患者進(jìn)行了點(diǎn)陣CO2激光治療，1例手背攣縮的患者恢復(fù)了手的全部活動(dòng)范圍，瘢痕柔韌性、質(zhì)地、顏色和整體皮膚功能改善，改善效果久并隨著隨后的治療而累積。對(duì)于創(chuàng)傷性瘢痕和瘢痕攣縮患者，剝脫型激光（AFLs）是一種新的、耐受性好的、有效的傳統(tǒng)康復(fù)療法的補(bǔ)充。點(diǎn)陣CO2激光是目前最常用于瘢痕治療的AFLs，可改善深度燒傷性瘢痕和瘢痕攣縮。

       雖然點(diǎn)陣CO2激光已被成功地應(yīng)用于瘢痕攣縮的單藥治療，但在較嚴(yán)重的攣縮中，可與傳統(tǒng)的治療方法聯(lián)合應(yīng)用，可能會(huì)達(dá)到更好的治療效果。Anderson等認(rèn)為較小的早期紅色增生性瘢痕可單用PDL治療，對(duì)伴有攣縮的常聯(lián)合點(diǎn)陣激光治療。雷穎等采用點(diǎn)陣激光聯(lián)合PDL加多點(diǎn)微量注射曲安奈德治療兔耳增生性瘢痕，發(fā)現(xiàn)治療后FB數(shù)量明顯降低，膠原密度、排列趨于正?；z原容積分?jǐn)?shù)和微血管密度降低，且療效優(yōu)于點(diǎn)陣激光聯(lián)合脈沖染料激光治療和單純傳統(tǒng)曲安奈德注射治療。王曉霞等通過超脈沖點(diǎn)陣CO2激光配合康復(fù)功能鍛煉治療關(guān)節(jié)部位燒傷后增生性瘢痕，聯(lián)合治療組可明顯降低患者疼痛，改善瘢痕形態(tài)、色澤及柔軟度，有效減少瘢痕組織增生，減輕關(guān)節(jié)粘連及攣縮畸形，最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

       每種治療方法都有其優(yōu)勢(shì)及局限性，其聯(lián)合治療方式還需進(jìn)一步研究，必要時(shí)，可行多種方式聯(lián)合治療。Hultma等運(yùn)用激光治療燒傷后手?jǐn)伩s患者,患者經(jīng)過2次PDL和3次點(diǎn)陣激光治療，聯(lián)合瘢痕松解術(shù)和全層皮片移植術(shù)治療后，攣縮畸形得到明顯改善。類似地，Andrea等用聯(lián)合治療的方式治療雙足燙傷后腳踝大量瘢痕增生并攣縮的患者，先進(jìn)行局部Z字成形手術(shù)以分離大的融合瘢痕并消除腳踝運(yùn)動(dòng)的張力，然后患者接受了5次單獨(dú)的PDL治療、10次PDL和點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合治療以及5次單獨(dú)的點(diǎn)陣CO2激光治療，治療最終瘢痕色素沉著明顯，但厚度和柔軟度明顯改善，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能幾乎得到100%的恢復(fù)。

03

點(diǎn)陣CO2激光治療攣縮性瘢痕的機(jī)制

       點(diǎn)陣CO2激光的原理是點(diǎn)陣式光熱作用原理（Fractional photothermolysis,FP），激光產(chǎn)生陣列樣排列的微小光束作用于瘢痕皮膚，皮膚組織水吸收激光能量后形成多個(gè)柱狀結(jié)構(gòu)的微損傷區(qū)（Microscopic treatment zones,MTZs），激光照射的位置產(chǎn)生氣化/熱變性，并對(duì)周圍瘢痕組織產(chǎn)生熱損傷，導(dǎo)致過度增殖的FB凋亡，并刺激MTZs周圍皮膚殘存干細(xì)胞重新啟動(dòng)修復(fù)程序。從分子級(jí)聯(lián)開始，熱休克蛋白、金屬蛋白酶（MMP-1）和炎性細(xì)胞因子參與快速愈合反應(yīng)，以表皮細(xì)胞填充MTZs，最終使包括表皮和真皮在內(nèi)的全層皮膚發(fā)生重塑，膠原蛋白重塑導(dǎo)致Ⅰ型膠原蛋白的減少和Ⅲ型膠原蛋白的增加。Ⅲ型膠原通過增加柔韌性、減少厚度和改善分子功能來改變真皮的結(jié)構(gòu)，形成具有生理功能的皮膚。目前,研究表明點(diǎn)陣CO2激光治療攣縮性瘢痕的機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面：

       3.1 松解瘢痕粘連，減少?gòu)埩Γ狐c(diǎn)陣CO2激光采用矩陣式激光光束排列，在靶組織上形成成千上萬個(gè)激光孔洞，這些孔洞根據(jù)參數(shù)設(shè)置的不同，組織穿透深度不同。目前，已知點(diǎn)陣CO2激光SCAAR FX模式最大穿透深度4 mm，也就是說在此激光治療深度范圍內(nèi)可以直接松解組織的粘連。Krakowski等報(bào)道了2例瘢痕攣縮患兒，點(diǎn)陣CO2激光治療后即刻即觀察到明顯的活動(dòng)度和整體功能的改善，1例患兒右手第四指間關(guān)節(jié)在治療前屈曲時(shí)有約5°的被動(dòng)伸展受限，治療后即刻該關(guān)節(jié)可被動(dòng)完全伸直。僅點(diǎn)陣CO2激光單次治療，不僅改善皮膚柔軟度、疼痛瘙癢等癥狀，同時(shí)活動(dòng)范圍得到明顯改善并可維持?jǐn)?shù)月。同樣，1例18歲手部燒傷瘢痕攣縮的男孩點(diǎn)陣CO2激光治療5個(gè)月后，手指伸展增加，握力改善，瘙癢減輕。治療后觀察到的活動(dòng)范圍即刻增加可能是由于在瘢痕的纖維帶上打孔的光機(jī)械作用，類似于在皮片上“開窗”使皮膚延展性增加，同時(shí)切斷深層的牽拉，增加了皮膚活動(dòng)性；功能的長(zhǎng)期持續(xù)改善和瘢痕特征的改善可能是由于逐漸的彌漫性膠原重塑反應(yīng)和功能失調(diào)的瘢痕組織的相對(duì)正常化。

       3.2 促進(jìn)成纖維細(xì)胞的凋亡，減少膠原合成和促進(jìn)降解：點(diǎn)陣CO2激光治療瘢痕后發(fā)現(xiàn)表皮厚度增加及角質(zhì)層變薄等組織學(xué)變化，排列規(guī)則的Ⅲ型膠原纖維代替紊亂粗大的Ⅰ型膠原。組織學(xué)證實(shí)點(diǎn)陣激光治療產(chǎn)生的MTZ內(nèi)，F(xiàn)B凋亡明顯增加，且伴有Ⅰ型、 Ⅲ型膠原水平的變化。當(dāng)CO2激光作用深度達(dá)真皮淺層時(shí)，整個(gè)真皮層均能觀察到柔軟度的改善，表明激光引起的愈合過程伴隨著廣泛的膠原降解、膠原新生和重塑。在用點(diǎn)陣CO2激光治療的燒傷瘢痕中，觀察到從較厚的Ⅰ型膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)向較細(xì)的Ⅲ型膠原基質(zhì)的轉(zhuǎn)變（更加成熟的膠原類型分布）。

轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(Transforming growth factor-β1,TGF-β1)是參與傷口愈合的主要生長(zhǎng)因子，刺激間充質(zhì)細(xì)胞增殖產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）誘導(dǎo)纖維化反應(yīng)。有研究證明，增生性瘢痕FB中TGF-β1的mRNA表達(dá)水平明顯高于正常皮膚。在傷口愈合期間，過度表達(dá)TGF-β1會(huì)擾亂膠原的分泌和降解，導(dǎo)致ECM沉積與降解平衡失調(diào)。Wang等的研究顯示，MFB高表達(dá)α-SMA和Ⅰ型膠原等ECM成分，從而造成瘢痕的過度纖維化及膠原的過度沉積，導(dǎo)致瘢痕攣縮。點(diǎn)陣CO2激光可以通過增加成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)和減少TGF-β1的分泌，在傷口調(diào)節(jié)中發(fā)揮有效作用，平衡膠原組織和防止瘢痕過度纖維化。Makboul等對(duì)40例增生性瘢痕患者進(jìn)行點(diǎn)陣CO2激光治療，發(fā)現(xiàn)治療后的膠原排列較治療前規(guī)則有序，TGF-β1顯著性下降，且表皮厚度增加、角質(zhì)層變薄。此研究表明，激光治療瘢痕引起的不僅僅是膠原的改變，瘢痕更趨于正常皮膚。因此，促進(jìn)纖維細(xì)胞凋亡、激光誘導(dǎo)膠原蛋白重塑可能是減少瘢痕收縮的原因。

       3.3 皮膚原位再生和修復(fù)理論：點(diǎn)陣CO2激光治療瘢痕的傳統(tǒng)理論是“膠原蛋白重塑理論”，該理論認(rèn)為激光治療瘢痕是通過熱分解重塑瘢痕中的膠原蛋白。該理論的缺點(diǎn)是，它不能解釋激光治療后瘢痕顏色、質(zhì)地和血管分布的整體改善。2014年，譚軍等提出“皮膚原位再生和修復(fù)理論”，CO2激光引起的熱損傷促進(jìn)瘢痕內(nèi)FB凋亡和膠原降解，同時(shí)，瘢痕中的表皮干細(xì)胞可以被原位誘導(dǎo)分化為各種皮膚細(xì)胞，并最終促進(jìn)全層皮膚再生。在譚軍等在探討激光治療瘢痕性瞼外翻的臨床效果中，7例瘢痕性瞼外翻患者均在治療后得到完全矯正，VSS總分以及瘢痕的色澤和柔韌性評(píng)分在治療后均有所下降，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。治療后厚度和血管分布評(píng)分下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。這個(gè)研究證明了激光治療瘢痕性瞼外翻不僅可以矯正瞼外翻，松解瘢痕攣縮，還可以改善治療區(qū)域的瘢痕。與傳統(tǒng)的瘢痕性外翻修復(fù)相比，超脈沖點(diǎn)陣CO2激光的使用提供了手術(shù)精度和不需要等待瘢痕穩(wěn)定及時(shí)治療的優(yōu)點(diǎn)。

04

激光干預(yù)瘢痕攣縮的時(shí)機(jī)

       除了明顯的急性適應(yīng)證外，為了防止繼發(fā)損傷，如眼瞼外翻或急性攣縮，目前的瘢痕治療指南建議等待瘢痕成熟。然而，最近的數(shù)據(jù)表明，使用激光治療可以在損傷后的早期幾周或者幾個(gè)月內(nèi)開始，可以減輕癥狀，甚至可能減輕攣縮的發(fā)展，對(duì)瘢痕康復(fù)產(chǎn)生有利影響。從而改善早期活動(dòng)能力，增強(qiáng)并加速整個(gè)康復(fù)過程。同樣，譚軍等認(rèn)為，AFLs在瘢痕攣縮預(yù)防和治療中具有重要作用，早期干預(yù)有助于攣縮瘢痕松解、促進(jìn)傷口愈合和減少瘢痕攣縮。Willows等在2017年進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述報(bào)道了51項(xiàng)關(guān)于激光治療燒傷后瘢痕的觀察研究和臨床試驗(yàn)，得出結(jié)論認(rèn)為，盡管缺乏大型前瞻性研究，但點(diǎn)陣CO2激光在不進(jìn)行手術(shù)干預(yù)的情況下顯示了改善瘢痕攣縮的最大潛力。Lssler等的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，一旦引入點(diǎn)陣CO2激光治療，手術(shù)治療(如：攣縮松解手術(shù)、Z字成形術(shù)和皮膚移植)的發(fā)生率降低了24%，并且對(duì)于所有需要燒傷重建的患者，總體麻醉時(shí)間和住院時(shí)間顯著縮短(P ＜0.001)。最近，Seago等報(bào)道了1例伴有上下眼瞼外翻和口周瘢痕攣縮的面部燒傷患者，在燒傷后6周開始行點(diǎn)陣CO2激光治療，治療結(jié)束時(shí)（即燒傷后8個(gè)月），患者瞼外翻得到完全矯正，同時(shí)恢復(fù)了完全的口腔活動(dòng)能力，避免了傳統(tǒng)手術(shù)。早期點(diǎn)陣CO2激光治療是 一種有效的干預(yù)方法，可加速瘢痕成熟過程，并可減少手術(shù)重建的需要。然而，激光治療的最佳時(shí)機(jī)尚未確定，治療的積極程度必須根據(jù)瘢痕的成熟狀態(tài)以及功能影響程度進(jìn)行調(diào)整。未來的研究可以進(jìn)一步闡明激光早期干預(yù)是否對(duì)減輕或預(yù)防攣縮發(fā)展有作用，也許可以節(jié)省資源和降低整體殘疾的發(fā)生率。

05

小結(jié)與展望

       點(diǎn)陣CO2激光在常規(guī)燒傷瘢痕管理中的引入代表了整形燒傷外科的一個(gè)里程碑，并不一定能完全取代瘢痕松解手術(shù)，但它有望降低手術(shù)程度，從而改善總體結(jié)果。從目前的試驗(yàn)研究來看，點(diǎn)陣CO2激光是一種治療瘢痕攣縮的有效方式，尤其是針對(duì)輕中度攣縮瘢痕具有很好的治療效果，可改善功能，減輕患者痛苦。對(duì)于較嚴(yán)重的瘢痕攣縮，也可與傳統(tǒng)方式聯(lián)合應(yīng)用縮短病程。但目前點(diǎn)陣CO2激光治療瘢痕攣縮的干預(yù)時(shí)機(jī)和具體適應(yīng)證還沒有統(tǒng)一意見，還需要進(jìn)行大規(guī)?；A(chǔ)及臨床對(duì)照研究。

       本文引用格式：吳燦,趙春苗,王士強(qiáng),等.點(diǎn)陣CO2 激光治療燒傷后瘢痕攣縮的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2022,31(5):181-184.