一、鼻翼緣和鼻小柱

定義和分析

       傳統(tǒng)上，鼻翼鼻小柱的關(guān)系通常是靠個人審美判斷，而不是客觀的分析。1.正面觀上，鼻翼緣與鼻小柱應(yīng)形似平緩飛行的海鷗翅膀(圖1)。

(圖1)

       2.更客觀地講，正面觀上的理想鼻形，鼻小柱小葉角至鼻尖表現(xiàn)點的垂直距離，正好被通過雙側(cè)鼻翼緣最高點的水平連線等分(圖2)。如果不是這種情況，那么就存在鼻翼鼻小柱的關(guān)系失調(diào)同樣的關(guān)系在側(cè)面觀上也能見到。

(圖2)

       3.在側(cè)面觀上，最重要的是觀察鼻孔輪廓，美觀的鼻孔形態(tài)應(yīng)該輪廓線形似卵圓形。鼻孔卵圓形的上半部由鼻翼緣構(gòu)成，下半部則由鼻小柱緣與鼻前庭皮膚連接處形成.經(jīng)過卵圓形的最前點和最后點所畫的直線為其長軸，并將其分為上下兩部分(圖2)。在正常的鼻翼鼻小柱關(guān)系中，從鼻小柱緣或鼻翼緣到鼻孔長軸的距離應(yīng)為1～2 mm；從鼻翼緣到鼻小柱緣的最大距離不超過3 mm。利用長軸向上到鼻翼緣的距離和向下到鼻小柱的距離，我們可以將異常的鼻翼-鼻小柱之間關(guān)系分為六類：如（圖3）

(圖3)

       I~Ⅲ型與鼻小柱顯露增加有關(guān)，而Ⅳ~Ⅵ型與鼻小柱顯露減少有關(guān).I型：鼻小柱懸垂I型是真正的鼻小柱懸垂，鼻孔長軸到鼻小柱緣的距離大于2 mm而長軸到鼻孔上緣距離為1~2 mm。Ⅱ型:鼻翼退縮Ⅱ型鼻翼退縮的特點是鼻翼緣到鼻孔長軸的距離超過2 mm，且長軸到鼻小柱緣的距離為1~2 mm。醫(yī)生必須小心區(qū)分，不要把鼻翼退縮誤診為鼻小柱懸垂。對于接受過手術(shù)的鼻部，鼻翼退縮的可能原因包括前庭皮膚瘢痕攣縮，因為鼻尖縫合下外側(cè)軟骨頭側(cè)切除、或外側(cè)腳朝向頭側(cè)造成外側(cè)腳向內(nèi)側(cè)移位等。這個結(jié)果會在正面觀察到鼻翼緣連線呈振翅飛翔的海鷗翅樣或臘腸樣鼻。鼻翼切跡同樣會造成這種畸形，并通常出現(xiàn)在鼻翼緣的前端，緊鄰?fù)鈧?cè)腳尾側(cè)緣的外側(cè)形成鼻翼切跡，因為此處的支撐不足，鼻翼緣及軟組織三角處皮下組織薄的患者更容易出現(xiàn)鼻翼退縮畸形；這些區(qū)域在前次的手術(shù)中若未能提供額外的支撐，則會增加出問題的風(fēng)險。

原則和方法

       在鼻修復(fù)中，建立理想鼻翼-鼻小柱關(guān)系的手術(shù)方法，取決于造成鼻翼或鼻小柱畸形的深層原因。1.I型鼻小柱懸垂矯正由于膜性鼻中隔過多造成的鼻小柱懸垂時需要膜性鼻中隔切除及重新對位。如果鼻中隔尾側(cè)端也過多，則也需要切除。2.Ⅱ型:鼻翼退縮鼻翼退縮的矯正因病因不同而方法迥異。矯正鼻翼退縮的方法主要靠用軟骨移植物或復(fù)合組織移植物降低鼻翼緣。如果退縮的鼻翼是由于皮膚及軟組織瘢痕攣縮,缺乏彈性造成的，那么通常需要復(fù)合組織移植來作為襯里。

二、鼻翼緣和軟組織三角

定義和分析

       要對鼻翼緣和軟組織三角進行分析,必須從正面視圖、側(cè)面視圖和底面視圖三個不同的角度進行觀察。

??編委真實案例禁止轉(zhuǎn)載

       1.正面觀上,理想的鼻尖應(yīng)該有四個明確的標(biāo)志:兩側(cè)的鼻尖表現(xiàn)點鼻尖上區(qū)轉(zhuǎn)折和鼻小柱小葉角。鼻尖到鼻翼緣(鼻尖穹隆轉(zhuǎn)折點)的過渡應(yīng)該平滑(如圖4）。鼻尖兩邊如果存在陰影會導(dǎo)致鼻尖部顯著凸出)。鼻翼緣的最高點應(yīng)該位于鼻尖表現(xiàn)點和小柱小葉角之間的中點水平線上。鼻尖下小葉和鼻翼緣之間的過渡形態(tài)應(yīng)該像是平緩飛行的海鷗形狀。鼻尖下小葉過大或者鼻翼退縮都會使其過度突出。2.側(cè)面觀上,對鼻翼-小柱關(guān)系進行評價。理想的鼻翼緣是橢圓形，輪廓光滑,上界是鼻孔上邊緣,下界是鼻小柱弧度。從鼻孔長軸到鼻小柱或鼻翼緣的最大距離不應(yīng)超過2 ~3mm。3.基底面上,鼻孔呈水滴狀,水滴長軸由基底指向尖端(如圖4）。長軸向中線略內(nèi)傾。鼻翼作為鼻孔的外側(cè)界,其輪廓應(yīng)平滑挺直。只有外側(cè)腳和纖維脂肪性的鼻翼緣擁有足夠的強度和支撐力時,鼻孔才能有這樣的理想外形。鼻翼緣向前逐漸過渡至軟組織三角。軟組織三角從鼻孔尖端邊緣延伸到下外側(cè)軟骨上覆穹隆的區(qū)域。穹隆和鼻孔緣之間的皮膚區(qū)域應(yīng)該有少許陰影。

鼻翼退縮和切跡

       鼻翼退縮和切跡的治療首先要松解瘢痕。在開放式鼻整形術(shù)中,把鼻部軟組織罩從下外側(cè)軟骨上掀起來就能完成。然后檢查穹隆和外側(cè)腳是否完整,形狀、位置和活動度如何。外側(cè)腳向頭側(cè)退縮應(yīng)該用向尾側(cè)重置和增加足夠的鼻翼緣支撐來糾正。有多種不同類型的移植物都可以提供這種支撐。外側(cè)腳支撐移植物和鼻翼輪廓線移植物就常用于矯正這類畸形。也可以一步步地聯(lián)合應(yīng)用這些移植物來實現(xiàn)。

外側(cè)腳向頭側(cè)退縮應(yīng)該用尾側(cè)重置和增加足夠的鼻翼緣支撐來矯正。圖中案例,應(yīng)用外側(cè)腳支撐移植物來加強外側(cè)腳，轉(zhuǎn)位后調(diào)整鼻翼緣。

       原則上,如果評估后需要修復(fù)鼻翼軟骨的完整性，那么用更強的支撐來修復(fù)外側(cè)腳和鼻翼緣,可以使畸形得到更好更充分的糾正。1.這些畸形最好采用更堅固的鼻中隔軟骨或肋軟骨來修復(fù);耳軟骨在某些情況下也可以應(yīng)用。當(dāng)外側(cè)腳軟骨雖然存在但有軟骨塌陷或者輕度畸形時,可以用外側(cè)腳支撐移植物或外側(cè)腳替代移植物來重建支撐力(圖5)。

(圖5)

       2.當(dāng)軟骨嚴(yán)重畸形或缺失時，為了重建鼻三角支架則必須進行大量的移植。應(yīng)用鼻翼輪廓線移植物可以為鼻翼提供進一步的非解剖支撐,能夠用于矯正鼻翼切跡(圖6)。加長型鼻翼輪廓線移植物能跨越軟組織三角增加支撐力,應(yīng)該在術(shù)前軟組織三角就存在軟組織量不足的情況下應(yīng)用。修復(fù)外側(cè)腳和鼻翼緣纖維脂肪組織的強度會使從鼻尖起順鼻翼緣到達鼻翼基底的輪廓過渡線變得平滑流暢。

(圖6)

       3.在鼻整形術(shù)后修復(fù)中,鼻翼緣輪廓線移植物在鼻翼緣畸形的矯正中非常有用，包括鼻翼退縮或切跡畸形等(圖7).沿著鼻翼緣放置移植物，還可以將其延長，插人到下外側(cè)軟骨的深部以支撐軟三角。從功能上講,這些移植物也可以在呼吸時為鼻翼緣提供支撐。沿鼻翼緣將加長型鼻翼輪廓線移植物放人腔隙內(nèi),移植物加長部分位于外側(cè)腳近穹隆處,并與大翼軟骨重疊。

(圖7)

       4.沿鼻翼緣將官帽狀加長型鼻翼輪廓線移植物放人腔隙內(nèi),移植物加長部分位于外側(cè)腳近及穹隆處,并與大翼軟骨部分重疊，支撐鼻翼緣軟組織。