通信作者：吳景東，院長(zhǎng)，教授，博士研究生導(dǎo)師；研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合皮膚美容。

       第一作者：李想，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生

       DOI:10.15909/j.cnki.cn61-1347/r.005009

       黃褐斑是發(fā)生于顏面部的對(duì)稱分布的局限性淡褐色至深褐色的皮膚色素沉著斑，平于皮膚表面，撫之不礙手，大小、形狀不規(guī)則，但邊界清晰。本病好發(fā)于中青年，女性較男性多見。妊娠期婦女多發(fā)，然其分娩后數(shù)月即可消退，此為生理現(xiàn)象，若半年至一年不可自然消退者則視為此病。黃褐斑根據(jù)臨床特點(diǎn)可分為三型：中心型是黃褐斑最常見的類型，主要分布在面部，可見于前額、兩頰、下頜、口唇；顴骨型分布于臉頰和鼻子；下頜型見于下頜骨。根據(jù)組織學(xué)黑色素在皮膚的沉積可將其分為三型：表皮、真皮和混合型。本病的病因病機(jī)較為復(fù)雜，西醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)尚不清楚，一般認(rèn)為與精神因素、內(nèi)分泌、消化系統(tǒng)、避孕藥、光敏化藥物、紫外線照射、遺傳、屏障功能障礙、化妝品、炎癥過(guò)程及內(nèi)臟某些慢性疾病有關(guān)。雌激素、血管生成及抗癲癇藥物是主要影響因素。臨床上治療多采用口服維生素類、氨甲環(huán)酸及谷胱甘肽，外用氫醌、曲酸、壬二酸、維A酸或激光射頻治療等，服藥后易發(fā)生反彈，總體療效不理想，且有較多毒副作用，不宜大范圍推廣使用。

       隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)“美”的需求逐漸增加，更加強(qiáng)調(diào)擁有高品質(zhì)的生活質(zhì)量。因而在治療過(guò)程中不僅要緩解患者的病痛，更要重視人文關(guān)懷和整體醫(yī)療。中醫(yī)藥在黧黑斑的治療中有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，一方面可以配合西醫(yī)治療方法，達(dá)到更好療效，使患者的臨床癥狀得到改善；另一方面在其特有的“整體觀念”的理論指導(dǎo)下又可以調(diào)理全身，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，以提升患者的生存質(zhì)量。 

01

中醫(yī)對(duì)黃褐斑病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

       黃褐斑屬中醫(yī) “黧黑斑”、“面塵”范疇，俗稱“蝴蝶斑”“黑斑”、“肝斑”。中醫(yī)對(duì)其記載，最早見于《靈樞?經(jīng)脈》篇，少陽(yáng)膽經(jīng)受邪則“面有微塵，體無(wú)膏澤”，肝經(jīng)受侵則“嗌干、面塵、脫色”，提出該病與肝膽經(jīng)受邪有關(guān)?！峨y經(jīng)》云：“脈不通則血不流，血不流則色澤去，所以面色黑如漆，此血先死?！碧岢鲅鲎鳛椴±硪蛩嘏c黃褐斑的產(chǎn)生相關(guān)?！吨T病源候論》曰：“五 臟 六 腑 十 二 經(jīng) 血，皆 上 于 面，夫 血 之 行俱 榮 表 裏，或 痰 飲 漬 臟，或 腠 理 受 風(fēng)，致 氣 血 不 和……不 能 榮 于 皮 膚，故 發(fā) 生 黑 斑。”提出黃褐斑的發(fā)病與臟腑內(nèi)傷痰飲與外感風(fēng)邪有關(guān)?！豆沤襻t(yī)案按》中云:“憂思不已，飲食失節(jié)，脾胃有傷，面色黧黑不澤，環(huán)唇尤甚”，提出該病與脾虛有關(guān)?！夺t(yī)碥》中云：“面上黧黑斑，水虛也”，提出黃褐斑與肝腎虧虛有關(guān)。《醫(yī)宗金鑒?卷六十三?黧黑皮干黯》首次對(duì)本病的大小、形狀、病機(jī)、防治進(jìn)行了較為系統(tǒng)的描述，指出“憂思抑郁，血弱不華，火燥結(jié)滯而生于面上”。古代醫(yī)家對(duì)于黃褐斑的病因病機(jī)多有爭(zhēng)議，血瘀、痰飲、外感風(fēng)邪、情志及內(nèi)傷臟腑皆可致此病。 

02

黃褐斑的形成與脾臟密切相關(guān)

       2.1 脾為氣機(jī)之樞紐，氣血運(yùn)行不暢，發(fā)為黃褐斑：《素問?經(jīng)脈別論》中水液和五谷入胃，在脾氣的推動(dòng)作用之下布散轉(zhuǎn)輸全身，使與四時(shí)季節(jié)、五臟陰陽(yáng)相合，方為常道。水谷精微賴脾主升清之特性所化，又依靠胃主降濁之功能得以受納腐熟，脾胃一升一降，水谷精微方能化生氣血進(jìn)而營(yíng)養(yǎng)濡潤(rùn)全身五臟六腑、四肢百骸及皮毛筋肉各組織器官，使得血?dú)馍陷敹娂t黃隱隱，明潤(rùn)含蓄之面部健康皮膚?！端氖バ脑淳瘛分性疲骸瓣幧?yáng)降，權(quán)在中氣，中氣衰敗，升降失職……而病作也。培養(yǎng)中氣，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生長(zhǎng)，則精秘而神安矣?！睆?qiáng)調(diào)了脾在氣機(jī)升降，五臟陰陽(yáng)平衡中的重要性。脾病則水濕內(nèi)停，濕性黏滯重濁，易阻礙氣機(jī)，使氣血運(yùn)行不暢則發(fā)為黃褐斑，脾又喜燥惡濕，濕濁不化則阻礙脾胃之功能，內(nèi)濕和外濕相互作用則脾虛濕更盛。

       2.2 脾為后天之本，氣血生化之源，氣血失于充養(yǎng)則生褐斑：脾主運(yùn)化，為氣血生化之源。一方面，脾氣將運(yùn)化的精微物質(zhì)上輸心肺，化生氣血，再由心肺布散至全身；另一方面，脾土居于中央而灌四傍，向四周將精微布散至其余臟腑。又有其表里之足陽(yáng)明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，起于頭面，臟腑相互為用，則面部氣血沖和，皮膚榮潤(rùn)有澤?！兜は姆?六郁》曰：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉”。李東垣在《論脾胃虛實(shí)傳變論》中云：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所生也?！秉S褐斑患者多面色黧黑無(wú)澤，蓋由氣血不能上榮所致?！吨T病源候論》中也提出氣血生成或運(yùn)行異常對(duì)黃褐斑生成的重要影響，“面黑墨黯者，皆氣血失調(diào)”。是故健脾則氣血沖和，面部氣順血行則斑點(diǎn)自消。

       2.3 脾主思，思慮過(guò)度，則脾氣郁結(jié)發(fā)為黃褐斑：七情理論是中醫(yī)診斷中病因?qū)W說(shuō)的重要理論之一?！端貑?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》謂：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”?！捌⒉匾狻焙汀捌⒃谥緸樗肌笔瞧⑴K情志病的理論基礎(chǔ)?！端貑??舉痛論》云：“思則……正氣留而不行，故結(jié)矣”。七情內(nèi)傷臟腑，影響臟腑之氣的運(yùn)動(dòng)變化，在脾則表現(xiàn)為思則氣結(jié)，思慮過(guò)甚則使脾氣郁結(jié)?！端貑枴分性唬骸皯n，慮也，思也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》云：“脾主憂愁……脾為四臟之本，意主憂愁。”可見憂思致病與脾相關(guān)。如《醫(yī)宗金鑒》中：“黧黑斑……由憂思抑郁，血弱不華，火燥結(jié)滯而生于面上”，治療中提出要“戒憂思勞傷及動(dòng)火之物”。黃褐斑患者多可見情緒焦慮，面部損美久病難愈又憂慮更甚，憂思過(guò)度則內(nèi)傷脾胃，使脾氣郁結(jié)，氣血運(yùn)行失調(diào)，阻滯于皮下則發(fā)為黃褐斑?？梢娗橹静凰?，憂思過(guò)度為黃褐斑發(fā)病的重要影響因素。

       2.4 脾與他臟關(guān)系密切，脾病則臟腑失衡是病機(jī)：《素問?太陰陽(yáng)明論》所言：“四肢皆稟 氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也”?！峨s病源流犀燭》謂：“脾統(tǒng)四臟,脾有病必波及之……故脾氣充,四臟皆賴煦育,脾氣絕,四臟不能自生?”此皆強(qiáng)調(diào)了顧護(hù)脾胃是關(guān)鍵。脾胃一臟一腑同居中焦，飲食五味都要在其共同作用之下方能運(yùn)化濡養(yǎng)全身。脾病則他臟亦不得安，因此，臟腑失衡，氣血失調(diào)是黃褐斑的病機(jī)。

       2.4.1 脾病及肝，氣滯血瘀發(fā)為斑：當(dāng)代醫(yī)家多認(rèn)為黃褐斑與肝脾關(guān)系最為密切。從肝論治黃褐斑在中醫(yī)藥治療黃褐斑中居于主流，強(qiáng)調(diào)疏肝為主。肝主疏泄，能調(diào)暢氣機(jī)，而其功能的正常發(fā)揮離不開脾的充養(yǎng)?！睹t(yī)方論》曰：“肝為木氣，全賴土以滋培，……若中氣虛，則木因之郁?！敝赋銎⑼撂撛谙?，肝木郁結(jié)在后。在治療肝脾同病時(shí)，自古以來(lái)就強(qiáng)調(diào)健脾為先。正如《金匱要略》中的經(jīng)典條文“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，“實(shí)脾，則肝自愈”。對(duì)于脾虛肝郁型黃褐斑，或因土虛木乘，肝失疏泄所致，或因肝木升發(fā)太旺，乘克脾土所致，氣血運(yùn)行不暢則發(fā)為黃褐斑。在治療中都應(yīng)重視顧護(hù)中焦脾胃之功能，兼以疏肝理氣，使脾旺肝自愈。

       2.4.2 脾病及腎，精虧痰阻發(fā)為斑：腎為先天之本，主藏精，腎中精氣亦依靠于后天之本脾所化生的水谷精微的充養(yǎng)。脾主運(yùn)化水濕, 腎主水,兩臟共同作用下機(jī)體水液方能正常輸布代謝, 而腎主水的功能又要依靠脾氣的推動(dòng)方能實(shí)現(xiàn)。一方面，水谷精微作為氣血生成的原材料，先后天之本失于一方都會(huì)使臟腑肌膚失于濡養(yǎng)，血脈不充則皮膚失去光澤，晦暗黧黑，或有腎中精血虧虛，虛火上炎，火燥結(jié)于面部，氣血運(yùn)行不暢停于皮下則生斑點(diǎn)。另一方面脾虛則運(yùn)化失司，水液代謝障礙，水濕聚而成痰，“脾為生痰之源，腎為生痰之本”，痰濁阻于皮下則生褐斑。

       2.4.3 脾病及肺，腠開受風(fēng)發(fā)為斑：肺主宣發(fā)肅降，其宗氣的生成依賴脾運(yùn)化的精微物質(zhì)的補(bǔ)充和滋養(yǎng)，水道的通調(diào)又與脾主運(yùn)化功能息息相關(guān)。脾為肺之母。若脾土受傷，水液代謝障礙則生痰濕，有形實(shí)邪阻滯氣血，氣血運(yùn)行不暢則生黃褐斑，母病及子，肺衛(wèi)不固腠理又受風(fēng)邪，風(fēng)為陽(yáng)邪，易兼他邪侵襲頭面使氣血更不調(diào)。亦如《馬元儀印機(jī)草》中指出肺雖為氣化之本源,仍要依賴脾土的滋養(yǎng)。在黃褐斑的治療中，在健脾的基礎(chǔ)上加以宣肺透散邪氣，療效甚佳。

       筆者以為，脾胃作為后天之本，在黃褐斑的治療中健脾應(yīng)作為根本大法貫穿始終?，F(xiàn)代醫(yī)家也有許多重視從脾論治黃褐斑，并在理論研究和臨床實(shí)踐中將其逐步完善。游曦閩認(rèn)為脾土虧虛，水液失于運(yùn)化內(nèi)停而成痰濁, 穢濁之邪氣上犯, 熏蒸于面部，而產(chǎn)生褐斑，痰來(lái)自于津，津血同源，痰飲阻滯則血液運(yùn)行不暢，而血瘀必定生痰濕，兩者相互滋生，阻于面部則生斑。段亞亭認(rèn)為脾失運(yùn)化是黃褐斑發(fā)病的根本原因，痰濕瘀血作為其病理產(chǎn)物，也是黃褐斑治療的重點(diǎn)。岳仁宋認(rèn)為現(xiàn)代人多喜食肥甘厚膩之味,或有喜飲酒等生濕助熱之品,或有飲食偏嗜，食飲不節(jié)，皆傷脾胃，以致脾虛生痰凝滯皮下又受風(fēng)邪而成黑斑,治病必求于本,治以健脾益氣養(yǎng)血、祛風(fēng)化濁通絡(luò)之法。 

03

健脾為治療的根本大法

       從病因病機(jī)來(lái)看，黃褐斑與脾胃關(guān)系密切，治療中當(dāng)以健脾為根本大法，重視中焦脾胃的作用。導(dǎo)師吳景東教授以為，該病辨證多為虛實(shí)夾雜，其本在脾虛，治療中應(yīng)當(dāng)虛實(shí)兼顧，方能不失偏頗，對(duì)于初起之黃褐斑，多實(shí)少虛，健脾的基礎(chǔ)上佐以疏肝、理氣、活血、祛濕之法。病程較長(zhǎng)之黃褐斑，多虛少實(shí)，當(dāng)在健脾的基礎(chǔ)上加以益氣、養(yǎng)血、補(bǔ)腎之法。

       3.1 健脾疏肝，理氣活血：臨床表現(xiàn)多有經(jīng)前斑點(diǎn)加重，斑塊多呈深褐色，口干微苦, 胸悶脘痞，食少納呆，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)期疼痛，心煩焦慮等癥狀, 舌紅、少苔, 脈弦細(xì)或弦滑。治療當(dāng)以健脾疏肝，理氣活血之法，治療常用逍遙散、柴胡疏肝散等加減。董永豐教授認(rèn)為黃褐斑虛證虛實(shí)夾雜的治療當(dāng)以健脾疏肝，養(yǎng)血活血為主，方以逍遙散加丹皮、紅花、郁金、玉竹、黃芪等，方中玉竹為美容退斑之要藥，和黃芪相配其效更彰，以達(dá)情志調(diào)暢，氣血沖和之功。

       3.2 健脾益氣，養(yǎng)血消斑：臨床表現(xiàn)為面部斑塊多呈淺褐色,皮膚萎黃無(wú)澤，伴有神疲乏力,少氣懶言,月經(jīng)量少且暗淡，大便稀溏，胃脘痞悶不適等癥狀,舌質(zhì)淡或夾有少許瘀點(diǎn)苔薄白,脈細(xì)弱。治應(yīng)健脾益氣，養(yǎng)血消斑法，方選用人參健脾丸、補(bǔ)中益氣湯、四君子湯及歸脾湯等加減。如陳彤云教授認(rèn)為面部的榮潤(rùn)依賴氣血的溫潤(rùn)，脾胃作為氣血生化之源至關(guān)重要，治療以補(bǔ)中益氣湯為主方進(jìn)行加減，用藥多以黨參、當(dāng)歸、熟地、枸杞、澤蘭、白術(shù)等為主。祝之友教授亦重視氣血的作用，認(rèn)為健脾益氣養(yǎng)血，活血化瘀是治療黃褐斑的根本方法，以肉蓯蓉為主要用藥，加以黃芪、丹參、益母草、白芷、茯苓、當(dāng)歸等，療效顯著。

       3.3 健脾祛濕，升清降濁：臨床可見面部斑塊多呈黃褐色，伴有肢體困重，脘冷腹脹, 食少便溏,氣短心慌，經(jīng)色暗淡，白帶多，舌淡潤(rùn)有齒痕, 苔白潤(rùn)或苔白膩, 脈濡軟等證候。治法當(dāng)以健脾祛濕，溫陽(yáng)化濁為主。方可選用二陳湯、益黃湯、異功散等。方中用陳皮、茯苓、白術(shù)、半夏、丹參、山藥、合歡花、當(dāng)歸、白扁豆、枸杞等健脾益氣之品，加以花類藥物，輕揚(yáng)引經(jīng)上行頭面，健脾滲濕的同時(shí)兼以活血、理氣，使脾氣健運(yùn)，濕濁得化。

       3.4 健脾益腎，活血消斑：臨床表現(xiàn)多為面部深褐色斑點(diǎn)，經(jīng)前乳房脹痛，腰膝酸軟，大便溏薄，月經(jīng)量少或閉經(jīng)，陽(yáng)痿遺精，舌淡白，苔薄白，脈沉細(xì)。治療以健脾益腎，活血消斑為主，臨床多以腎氣丸加減。方中多用仙靈脾、茯苓、山藥、山萸肉、菟絲子、熟地、懷牛膝之品，在健脾溫腎以充精血的同時(shí)加以丹參、澤瀉等活血祛濕之品，使補(bǔ)而不滯，達(dá)到虛實(shí)兼顧的目的。翁麗麗教授認(rèn)為健脾胃以升清，清陽(yáng)上升則氣血有榮，面部晦暗自能消散。注重先后天相互滋養(yǎng)，治療以健脾益氣之法，用歸脾湯合二陳湯加減，兼有腎陽(yáng)虛癥狀者，加杜仲、肉蓯蓉等以補(bǔ)腎陽(yáng)。鄭諒教授認(rèn)為脾腎不足，濁氣上泛則臟腑精氣虧虛，氣血不能上滋面部而生黃褐斑，治療以點(diǎn)灸之法，穴位以氣海、足三里、脾俞、腎俞為主，臨床療效顯著。 

04

小 結(jié)

       綜上所述，黃褐斑無(wú)論從病因病機(jī)、辨證施治、理法方藥還是情志、飲食等各個(gè)方面都提示該病與“脾”的關(guān)系密切。因此，黃褐斑在治療初期即不能忽視脾胃的作用，選方用藥在整體全面審視病情的同時(shí)需加以健脾之品，顧護(hù)中焦脾胃。選方策證不可拘泥于一臟一腑，一方一證，綜合系統(tǒng)診治，抓住病機(jī)方為治病關(guān)鍵。黃褐斑的臨床用藥尚未形成體系。當(dāng)前探討豐富了從脾論治黃褐斑的理論體系,為臨床提供了有效的借鑒，同時(shí)也要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床觀察, 積極開展各項(xiàng)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究, 從更多方面豐富這一理論與實(shí)踐依據(jù)。

       本文引用格式：李想,吳景東.從脾論治黃褐斑[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2022,31(4):186-189.